Приложение N 3. Заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на использование персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Ведение учета отдельных категорий граждан,
обратившихся с заявлением о постановке
на учет в качестве лиц, имеющих право
на предоставление земельных участков
в собственность бесплатно"

Форма заявления
о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на использование персональных данных гражданина и его несовершеннолетних детей

В министерство труда и социальной защиты Тульской области

от ____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(Ф.И.О. гражданина) в родительном падеже)

____________________________________________

____________________________________________

(место жительства гражданина)

____________________________________________

____________________________________________

(данные паспорта гражданина)

____________________________________________

(телефон)

____________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных
документах, и на использование персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О. заявителя)

представляющий установленные документы в отношении себя, моих несовершеннолетних детей

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

настоящим выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных мною документах, в отношении меня и моих несовершеннолетних детей и на использование моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей.

	Заявитель: _______________________________________________ (подпись)
		___________________ 20 ___ г.
	Подпись гр. ______________________________________________ подтверждаю.
	___________________________________		___________________________________
	(должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина)		(подпись) М.П.