Приложение. Опросный лист о качестве рассмотрения обращения гражданина

Приложение
к Порядку
представления
и анализа информации
о качестве рассмотрения
обращений граждан

Образец бланка опросного листа

Опросный лист
о качестве рассмотрения обращения гражданина

Регистрационный номер обращения ______________________________

(номер обращения)

Дата регистрации обращения ___.__________________. 20 ___

(дата, месяц, год)

Если Вы не знаете регистрационный номер и дату регистрации обращения, то заполните, пожалуйста, следующие данные

Должностным лицом _______________________________________________________________

(Фамилия, инициалы должностного лица, рассмотревшего обращение)

либо органом местного самоуправления ______________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

рассмотрено обращение гражданина

____________________________________________________________________ _____________

(ФИО гражданина)

проживающего по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

(почтовый адрес гражданина)

____________________________________________________________________ _____________

(контактный телефон)

____________________________________________________________________ _____________

(дата направления обращения или личного приема)

Проставьте, пожалуйста, любую отметку в предложенных вариантах ответов

Параметры оценки	Варианты ответов
	Удовлетворен полностью	Удовлетворен частично	Не удовлетворен	Затрудняюсь ответить

Вы можете оставить комментарии к выбранному ответу

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Спасибо, что заполнили опросный лист!