Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача архивных справок,
архивных выписок и архивных копий"

Анкета-заявление

1. Фамилия, имя, отчество заявителя/наименование юридического лица

____________________________________________________________________ ____

2. Адрес, контактный телефон ______________________________________________

Год рождения ____________

Паспорт серия ______ N _______ от "___" __________ Кем выдан ______________

____________________________________________________________________ _______

3. Орган, для представления в который запрашивается справка (суд, органы местного самоуправления, органы кадастра, регистрационные органы, другое)

____________________________________________________________________ _______

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4. Тематика запрашиваемой информации ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

5. Краткое содержание запроса (о работе, о зарплате, переименовании улицы, выделении земельного участка, предоставлении жилья, вводе в эксплуатацию объектов и др.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(нужное подчеркнуть, другое указать)

6. Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он принят (утвержден) __________________________________________________________________

7. Дата события (хронологические рамки) ________________________________________

8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии (решения органов исполнительной власти, решения судов,

договоры застройки и т.д.) ____________________________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

9. Порядок направления ответа: по почте, личное получение ________________________

(нужное подчеркнуть)

С условием оказания услуги согласен(на) ________________________________________

(дата, подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)