Приложение N 4. Анкета поручителя (залогодателя) (физического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки

Приложение N 4
к Порядку
конкурсного отбора
субъектов малого и среднего
предпринимательства, которым
оказывается финансовая поддержка
в виде предоставления поручительств
Тульского областного гарантийного
фонда по кредитным договорам, договорам
о предоставлении банковской гарантии

В конкурсную комиссию по представлению средств бюджета Тульской области и средств, поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства в виде предоставления поручительств Тульского областного гарантийного фонда по кредитным договорам, договорам о предоставлении банковской гарантии

Анкета поручителя (залогодателя)
(физического лица) за субъект малого (среднего)
предпринимательства - получателя финансовой поддержки

Информация	Наименование
Наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства

Общие сведения о заявителе

ФИО ________________________________________________________________________

В случае если ФИО изменялись укажите прежние __________________________________

Дата рождения___________ Место рождения ______________________________________

Паспорт: N _________________, код подразделения, выдан _________________________

Кем выдан____________________________________________________________________

Местонахождение	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	о владелец	о арендатор	о другое	Мобильный телефон:
				Адрес e-mail:

Семейное положение (женат (замужем) холост (не замужем) разведен (а))

Общее количество детей и их возраст _____________________________________________

Количество и состав членов семьи, проживающих вместе с Вами, _____________________

____________________________________________________________________ ___________

Лица, находящиеся на иждивении:

	ФИО	Степень родства	Возраст
1.
2.

Отношение к воинской обязанности: _____________________________________________

Образование (высшее, н/высшее, ср.специальное, среднее)

Где получено _________________ Специальность _________________

Дополнительно полученное образование_______________________________________

Где получено _________________ Специальность ________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)________________________________________

Общий трудовой стаж:_______________, стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты)________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование)_____________________________________

должность Стаж ___________________________________

Адрес _____________________________________________________________________ телефон _______________________________

Направление деятельности ______________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности)__________________________________

срок осуществления деятельности ________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) ____________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______________

частное предпринимательство (вид деятельности) __________________________________

пенсия прочие (укажите) _________________________________________________________

не имею

Супруг (супруга)

ФИО _________________________________________________________________________ _

В случае если ФИО изменялись укажите прежние ___________________________________

Дата рождения __________________Место рождения _________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес	Телефон
регистрации
проживания

Статус	владелец	арендатор	другое	Мобильный телефон:
проживания
				Адрес e-mail:

Образование (высшее, н/высшее, ср.специальное, среднее)

Где получено ________________ Специальность _________________

Дополнительно полученное образование_______________________________________

Где получено ________________ Специальность ________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)________________________________________

Общий трудовой стаж:_______________ стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты)_________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование)_____________________________________

должность Стаж ___________________________________

Адрес ________________________________________________________________________ телефон _______________________________

Направление деятельности ______________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности)__________________________________

срок осуществления деятельности ________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) ____________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______________

частное предпринимательство (вид деятельности) __________________________________

пенсия

прочие (укажите) ______________________________________________________________

не имею

Сведения о доходах, обязательствах
и собственности поручителя (залогодателя)

Среднемесячный доход на семью в целом за последние 6 месяцев с учетом дополнительных источников дохода: ____________________________________________, в т.ч. поручителя (залогодателя) _________________________________________________________________________ ___

Крупные расходы за последний год _______________________________________________

Сведения о полученных Вами банковских кредитах и предоставленных поручительствах за последние 12 месяцев:

Наименование банка- кредитора	Сумма и валюта кредита	Дата получения	Дата погашения	Количество пролонгаций	Обеспечение

Наличие собственности и ее описание:

квартира: доля в собственности ________ адрес ___________________________________

____________________________________________________________________ ______общая площадь _________________________

дом: доля в собственности _______адрес________________________________________

____________________________________________________________________ ________

общая площадь дома _________, общая площадь земельного участка __________________

садовый (дачный) участок: адрес_________________________________________________

общая площадь___________________ дом (коттедж) на участке (общая площадь) _______

автомобиль: марка ___________________модель ___________________________________

год выпуска ____________ состояние ______________________________________ приобретен (год) __________ покупная стоимость __________________________________

ценные бумаги (акции): _________________________________________________________

денежные средства на счетах, включая денежные средства у брокера __________________

доли в уставном капитале предприятий и организаций ______________________________

катер (яхта), снегоход, мотоцикл _________________________________________________

гараж (капитальный, металлический) _____________________________________________

прочее ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Прочая информация

Наличие водительского удостоверения (да, нет). Категория_________________ Водительский стаж _________________________________________________________________________ ________

Последний автомобиль, которым Вы управляли: марка _______________ модель ________

год выпуска состояние на кого зарегистрирован ______

____________________________________________________________________ _____________

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности (да, нет). Срок давности, статья Уголовного кодекса Российской Федерации _______________________________________

Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили (да, нет) ___________________________

Находитесь ли Вы под судом или следствием (да, нет) _______________________________

Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в банках (кредитных учреждениях)(да, нет) __________________________________________________________

ФИО, возраст, адрес, контактный телефон ближайших родственников (укажите степень родства):

____________________________________________________________________ _____________

Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы указать: __________________________

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") ___________

на предоставление данных в бюро кредитных историй.

Я выражают (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") _________ на запрос информации о моей кредитной истории в бюро кредитных историй.

Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.

Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

Подпись ______________________/__________________________________________________ _/

(Ф.И.О. полностью собственноручно)

Дата "______" _____________________ 201__ г.