Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к административному регламенту
"Выдача разрешений на автомобильные перевозки
тяжеловесных грузов, крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим полностью или частично по
дорогам местного значения в границах
муниципального образования Куркинский район
Разрешение N ______
на автомобильные перевозки тяжеловесных грузов, крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования Куркинский район
Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ___________________
____________________________________________________________________ ______
Вид разрешения (разовая, на срок) ______________________________________
____________________________________________________________________ ______
Разрешено выполнить _____ поездок в период с ________ по _______________ по маршруту: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________ _____
Категория груза _______________________________________________________
____________________________________________________________________ _____
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
____________________________________________________________________ _____
Наименование, адрес и телефон получателя груза:
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
Характеристика груза (наименование, габариты, масса):
____________________________________________________________________ ______
____________________________________________________________________ ______
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом ___ т, в т.ч.: масса тягача ____ т,
масса прицепа (полуприцепа) ____ т
расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м
нагрузки на оси _____________________, т
габариты: длина____ м, ширина____ м, высота____ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
____________________________________________________________________ ______
____________________________________________________________________ ______
Особые условия движения _____________________________________________
____________________________________________________________________ ______
Разрешение выдано ___________________________________________________
____________________________________________________________________ ______
(наименование организации)
|
___________________ |
_________________________/____________________ |
|
|
(должность) |
(Подпись) |
(Ф.И.О.) |
|
"___"____________201__г |
М.П. |
Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.
Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
___________/__________
(подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.