Приложение N 3. Разрешение на автомобильные перевозки тяжеловесных грузов, крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования Куркинский район

Приложение N 3
к административному регламенту
"Выдача разрешений на автомобильные перевозки
тяжеловесных грузов, крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим полностью или частично по
дорогам местного значения в границах
муниципального образования Куркинский район

Разрешение N ______
на автомобильные перевозки тяжеловесных грузов, крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования Куркинский район

Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ___________________

____________________________________________________________________ ______

Вид разрешения (разовая, на срок) ______________________________________

____________________________________________________________________ ______

Разрешено выполнить _____ поездок в период с ________ по _______________ по маршруту: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Категория груза _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

____________________________________________________________________ _____

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ___ т, в т.ч.: масса тягача ____ т,

масса прицепа (полуприцепа) ____ т

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

нагрузки на оси _____________________, т

габариты: длина____ м, ширина____ м, высота____ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Особые условия движения _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Разрешение выдано ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(наименование организации)

	___________________	_________________________/____________________
	(должность)	(Подпись)	(Ф.И.О.)
	"___"____________201__г	М.П.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)