Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача разрешений на
автомобильные перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по дорогам местного значения
в границах муниципального
образования Куркинский район
В Администрацию муниципального образования
Куркинский район
Адрес: _____________________________________
от юридического лица
Исх. от |
|
N |
|
______________________________________
поступило в |
|
______________________________________
дата |
|
N |
|
(юридический адрес, почтовый адрес)
______________________________________
(Ф.И.О, должность представителя)
______________________________________
действующего на основании
______________________________________
(название документа)
______________________________________
(контактный телефон, адрес эл. почты)
от физического лица
______________________________________
(ФИО, паспортные данные)
______________________________________
______________________________________
(почтовый адрес)
______________________________________
(контактный телефон, адрес эл. почты)
Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства * |
|
||||||||||||||
Маршрут движения (указать начальный и конечный пункты, названия улиц через которые проходит маршрут) | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная); |
|
||||||||||||||
На срок: |
с |
по |
|||||||||||||
На количество поездок: |
|
||||||||||||||
Характеристика груза: |
Делимый |
||||||||||||||
да |
нет |
||||||||||||||
Наименование ** |
Габариты |
Масса |
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) |
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
Расстояние между осями: |
|
||||||||||||||
Нагрузка на оси (т): |
|
||||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||||||||||||
Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
Минимальный радиус поворота с грузом (м) |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия): |
|
||||||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час): |
|
||||||||||||||
Банковские реквизиты: | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
Оплату гарантируем | |||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
(должность) |
(подпись) |
(фамилия) |
*Конечный результат предоставления Услуги прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
___________/_________
М.П подпись)
____________/______________________________
(дата) (подпись заявителя)
Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.
Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
___________/__________
(подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.