Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения"

Форма заявления

В __________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

____________________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______

жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______

двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______

в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: __________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________

____________________________________________________________________ _____

Прошу разрешить ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________________

____________________________________________________________________ ______

(права собственности,

____________________________________________________________________ _____,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _____20___ г. по "____"_____ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в __________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "_____" _____________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

_________________________________________________________ на _______ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ___________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"_____" __________ 20____ г. __________________ _____________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" __________ 20____ г. __________________ _____________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" __________ 20____ г. __________________ _____________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" __________ 20____ г. __________________ ______________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

---------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________ _____

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _____________ 20____ г. N ________

Расписку получил "____" _____________ 20____ г._______________________________

(подпись заявителя)

_________________________________________ ______________________

(должность, (подпись)

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________/__________

(подпись заявителя)

____________________________________________________________________ __

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _____________ 20____ г. N ________

Расписку получил "____" _____________ 20____ г._______________________________

(подпись заявителя)

__________________________________ _________________________

(должность, (подпись)

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)