Приложение 2.1. Образец заполнения заявления

Приложение 2.1
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
об утверждении схем расположения земельного
участка на кадастровом плане (карте)
на территории муниципального образования
Куркинский район"

Образец заполнения заявления

	Главе Администрации муниципального образования Куркинский район
		Иванова Ивана Ивановича
	(Ф.И.О., адрес)
				Тульская область,
						п.Куркино
			ул. Московская, д. 1, кв.1
	Кон. телефон				8-910-000-00-01

Заявление

Прошу подготовить схему расположения земельного участка на кадастровом плане (карте), расположенного по адресу: Тульская область, п.Куркино ул. Мира, дом 1, для реконструкции индивидуального жилого дома.

	(подпись)		(дата)

Перечень прилагаемых документов:

1) Копия паспорта.

2) Свидетельство о гос. рег.

3) Кадастровая выписка.

4) Топографическая съёмка земельного участка.

5) Свидетельство о гос. Рег на земельный участок.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

	Подпись	/ Иванов И.И.
	(подпись заявителя)