Приложение 2. Образец заполнения заявления

Приложение 2
к технологической схеме муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства "

Образец заполнения заявления

Главе Администрации

муниципального образования

Куркинский район

от Иванова Ивана Ивановича

паспортные данные: 8947 35412,

выдан УВД Куркинского района 02.06.2007 г.

Адрес заявителя: п.Куркино, уд. Мира, д. 4, кв. 50

Место фактического проживания там же.

Контактный телефон: 8(48762) 3-90-57

Иные сведения о заявителе: ИНН 71002568910

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства земельного участка для строительства жилых домов в 1-3 этажа (коттеджей) с кадастровым номером 71:15:030208:03987, площадью 6052 кв.м., расположенным по адресу: Куркинский район, село Стрельцы, ул. Речная, в районе д. 47, а именно:

минимальное расстояние от края основной проезжей части магистральных улиц и дорог до линии регулирования жилой застройки с 50 метров сократить до 25 метров при условии применения шумозащитных устройств, обеспечивающих требования СНиП II-12-77.

По правилам землепользования и застройки земельный участок расположен в зоне малоэтажной жилой застройки (Ж-3).

Перечень прилагаемых документов:

1. Кадастровый паспорт на землю,

2. Свидетельство о праве собственности на землю.

3. Проектное обоснование на 6-и листах и в электронном виде.

______________/ _______________

(подпись) (дата)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

__________________________ /Иванов И.И.

(подпись заявителя)/расшифровка подписи