Приложение 1. Форма заявления

Приложение 1
к технологической схеме муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение от
предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

Форма заявления

Главе Администрации

муниципального образования

Куркинский район

от ____________________________

(для юридических лиц -

полное наименование,

организационно-правовая форма,

сведения о государственной регистрации

ИНН, ОГРНЮЛ; для физических лиц -

фамилия, имя, отчество, паспортные данные:

серия номер, кем и когда выдан)

Адрес заявителя: ____________________

____________________________________

____________________________________

( адрес - место нахождения юр. лица;

место регистрации физического лица

и место фактического проживания)

Контактный телефон (факс) заявителя __________

Иные сведения о заявителе ___________________

___________________________________________

(для физ. лиц - ИНН при наличии)

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

"указать название объекта"

расположенного на земельном участке площадью __________________ кв.м. с кадастровым номером _____________________________________________, расположенном по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

"подробно описать параметры отклонения разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства "

Указать перечень прилагаемых документов:

1. ___________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

____________/ ___________________

(дата) (подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________/ __________

(подпись заявителя)