Приложение N1. Форма Акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача
документов о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения"

Форма Акта о завершении переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения

"Утверждаю" Глава администрации муниципального образования Славный _____________________________ "___" ________________ 20 ___ г. М.П.

Акт
о завершенном переустройстве и (или)
перепланировке жилого помещения

_________________

"____" ______20___г.

Адрес объекта: _________________________________________________________________

(ул./пер. и т. д.)

(N дома)

(N кор.)

(N кв.)

Помещение _________________________

(указать: жилое/нежилое, этаж)

Комиссия в составе представителей установила:

1. Предъявлены к приемке следующие мероприятия (работы):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(с указанием помещений, элементов, инженерных систем)

2. Ремонтно-строительные работы выполнены:

____________________________________________________________________ ___________

(наименование и реквизиты производителя работ)

3. Проектная (исполнительная) документация разработана:

____________________________________________________________________ ___________

( состав документации, наименование и реквизиты автора)

утверждена ____________________________________ "___" _____________ 20___ г.

4. Ремонтно-строительные работы произведены в сроки:

начало работ _____ __________ 20 ____ г.; окончание: _____ _________ 20 ____г.

5. На основании осмотра в натуре предъявленных к приемке помещений (элементов, инженерных систем) и ознакомления с проектной (исполнительной) документацией установлено:

5.1. (соответствует проекту / не соответствует - указать)

5.2. _________________________________________________________________________ ___

(замечания надзорных органов- (указать: устранены / не устранены)

Решение комиссии:

1. Считать предъявленные к приемке мероприятия (работы) выполненными в соответствии с требованиями нормативных документов, действующих для жилых домов.

2. Снять с контроля решение администрации МО Славный

от "____" _________________ 20___ г. N _____

3. Присвоить переустроенному и (или) перепланированному помещению N

4. Считать настоящий Акт основанием для проведения инвентаризационных обмеров и внесения изменений в поэтажные планы и экспликации органов технической инвентаризации.

Приложении к Акту:

1. Исполнительные чертежи:

____________________________________________________________________ ______

(проектные материалы с внесенными в установленном порядке изменениями)

2. Акты на скрытые работы: _______

(указать)

3. Акты приемки отдельных систем: ___________________________________________

(указать)

4. Журнал ремонтно-строительных работ на _______ листах

Председатель комиссии	__________________________ (личная подпись)	(___________________) (расшифровка подписи)
Члены комиссии	__________________________ (личная подпись)	(___________________) (расшифровка подписи)
	__________________________ (личная подпись)	(___________________) (расшифровка подписи)
	__________________________ (личная подпись)	(___________________) (расшифровка подписи)
	__________________________ (личная подпись)	(___________________) (расшифровка подписи)