Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к Административному регламенту

В Администрацию муниципального

образования Киреевский район

Сведения о заявителе (застройщике):

______________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица,

______________________________________________

зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя),

______________________________________________

полное наименование организации и организационно-правовой формы

______________________________________________

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица,

_____________________________________________

представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа, кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________

ИНН ________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл. почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

от "____" ____________ 20__ г.

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта: _________________________________________________________

наименование этапа: ___________________________________________________________

площадь объекта: ______________________________________________________________

строительный адрес объекта (в соответствии с разрешением на строительство):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

полный (почтовый) адрес объекта: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

кадастровый номер земельного участка: __________________________________________

При этом сообщаю:

Строительство/реконструкция (ненужное зачеркнуть) осуществлялось/лась на основании разрешения на строительство N ___________________________________, выданного "____"_________________ _______г.

____________________________________________________________________ _______

(номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории):

N _________________________________________________________________________ __

Утвержденный "____" ____________ _______г.

(дата и номер документа об утверждении ГПЗУ, орган, его утвердивший)

Акт приемки объекта капитального строительства _______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанные лицом, осуществляющим строительство в соответствии

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанный представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии) _______

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора и иных уполномоченных органов) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключения государственного экологического контроля в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, Тульской области

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Технический план, подготовленный в соответствии с требованиями ст. 41 Федерального закона от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости"______________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(кем и когда подготовлен)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить в форме электронного документа в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Тульской области.

Приложение:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Застройщик

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. физического лица или его представителя, наименование юридического лица, должность и Ф.И.О. представителя юридического лица)

	__________________________/__________________________________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.