Приложение N 3. Заявление о продлении разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту

В Администрацию муниципального

образования Киреевский район

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица

(в том числе физического лица,

_____________________________________________

зарегистрированного в качестве

индивидуального предпринимателя),

_____________________________________________

полное наименование организации и

организационно-правовой формы

_____________________________________________

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного

уполномоченного лица,

_____________________________________________

представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ______________________________

ИНН ________________________________________

Контактная информация:

Телефон:_____________________________________

Эл. почта:____________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица:_________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес:______________________________

_____________________________________________

Заявление
о продлении разрешения на строительство

от "___" ___________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу продлить разрешение N _____________________________, выданное "___" _______________ 20___ г.

____________________________________________________________________ _________

(номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

строительство/реконструкцию (ненужное зачеркнуть) в полном объеме /по отдельным этапам (ненужное зачеркнуть):

наименование объекта: __________________________________________________________

наименование этапа: ____________________________________________________________

площадь объекта: _______________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

кадастровый номер земельного участка: ___________________________________________

сроком на ________________________ месяца(ев).

(в соответствии с ПОС)

При этом сообщаю, что строительство/реконструкция (ненужное зачеркнуть) осуществляется на основании следующих документов:

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории):

N _________________________________________________________________________ __,

утвержденный "____" _____________ 20___ г. _____________________________________

____________________________________________________________________ _________.

(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)

Право на пользование землей закреплено

____________________________________________________________________ __________

(наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды, свидетельство о государственной

________________________________________ N _________ от "___" ___________ 20__ г.

регистрации права и другие), его номер и дата)

Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта капитального строительства _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(шифр, дата составления)

Документы, подтверждающие начало строительства, реконструкции объекта капитального строительства _________________________________________________________________________ __

(наименование, дата и номер документа (акты, справки, свидетельства и др.)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию муниципального образования Киреевский район.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Приложение:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Застройщик ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица или его представителя, наименование юридического лица, должность и Ф.И.О. представителя юридического лица)

	__________________________/_________________________________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.