Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту

________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

__________________________ (место составления акта)

"____" _____________ 20__ г (дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя N __________

По адресу/адресам: ______________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _____________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

____________________________________________________________________ ____________

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: __________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного

должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _______________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ____________

- нарушений не выявлено _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ (подпись проверяющего)

____________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ (подпись проверяющего)

____________________________________ подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, (его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ____________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" ______________ 20__ г.

_______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)