Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 11 октября 2017 г. - Постановление Администрации муниципального образования Белевский район Тульской области от 9 октября 2017 г. N 1000

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту

(с изменениями от 9 октября 2017 г.)

В администрацию муниципального образования

Адрес: _____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
от "___" ____________ 20___ года

Прошу выдать

____________________________________________________________________ _______

(наименование застройщика)

____________________________________________________________________ _______

разрешение на строительство, реконструкцию

(ненужное зачеркнуть)

объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта капитального строительства в соответствии

____________________________________________________________________ _______

с проектной документацией, описание этапа строительства, реконструкции,

____________________________________________________________________ _______

если необходимо разрешение на этап строительства, реконструкции)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

расположенного на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _______

(полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес,

____________________________________________________________________ _______

реквизиты документа, удостоверяющего право застройщика на земельный

участок, кадастровый номер земельного участка)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

сроком на _________________________________________________________________

месяца(ев)

в соответствии с проектом организации строительства.

Краткие проектные характеристики объекта в соответствии с утвержденной проектной документацией:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

При этом сообщаю:

- проектная документация подготовлена

____________________________________________________________________ _______

(графа заполняется в случае, если подготовка проектной документации

____________________________________________________________________ _______

осуществлялась на основании договора с застройщиком или заказчиком;

____________________________________________________________________ _______

указывается наименование лица, осуществившего подготовку проектной

____________________________________________________________________ _______

документации, ИНН, юридический и почтовый адрес,

____________________________________________________________________ _______

номер телефона, реквизиты свидетельства о допуске к работам,

____________________________________________________________________ ______;

оказывающим влияние на безопасность объектов капитального строительства)

- положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы проектной документации (применительно к проектной документации объектов, предусмотренных статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации) от "____" ______ 20__ года, N ___________;

- проектная документация утверждена

____________________________________________________________________ _______

(наименование и реквизиты распорядительного документа об утверждении)

____________________________________________________________________ _______

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в уполномоченный орган, выдавший разрешение на строительство.

Приложения: (опись документов, прилагаемых к заявлению).

	Застройщик
	М.П.		(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)