Приложение N 4. Уведомление об отказе в выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 4
к Административному регламенту

Кому ___________________________________

(наименование застройщика

________________________________________

(для граждан: фамилия, имя, отчество,

________________________________________

для юридических лиц: полное наименование

организации, фамилия, имя,

________________________________________

отчество руководителя),

________________________________________

почтовый индекс, адрес, телефон)

Уведомление
об отказе в выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Объект капитального строительства

____________________________________________________________________ ______________

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________,

кадастровый номер земельного участка: ________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании разрешения на

__________________________________________ от "___" ______________ _____ г.

N _________________________________________________________________________ _______

Право пользования землей закреплено ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию не может быть выдано по причине:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

_____________________________________	___________________	_________________________________
(должность уполномоченного сотрудника органа, осуществляющего выдачу разрешения на строительство)	(подпись)	(расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.
М.П.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося
за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены

___________/__________

(подпись заявителя)