Приложение 2. Заявление родителей (законных представителей) на предоставление информации о текущей успеваемости их ребенка в форме электронного дневника

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о текущей
успеваемости учащегося, ведение электронного
дневника и электронного журнала успеваемости"

Заявление
родителей (законных представителей) на предоставление
информации о текущей успеваемости их ребенка
в форме электронного дневника

Директору __________________________

____________________________________

(наименование учреждения)

___________________________________

(Ф.И.О. директора)

родителя (законного представителя):

Фамилия ___________________________

Имя _______________________________

Отчество ___________________________

Место регистрации:

Город______________________________

Улица______________________________

Дом ______ корп. _______ кв. _________

Телефон ___________________________

Паспорт серия ______ N______________

Выдан______________________________

____________________________________

____________________________________

Заявление

Прошу предоставлять информацию о текущей успеваемости моего ребенка (сына, дочери)

____________________________________________________________________ _________,

(фамилия, имя, отчество)

обучающегося в ____________________________ классе, в электронном дневнике по следующему адресу электронной почты ________________________________________________.

(адрес электронной почты)

___________________________	"____" _________________ 20__ года
(подпись)

В заявлении должно быть указано:

1. Фамилия, имя, отчество заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация: почтовый адрес:

контактный телефон:

e-mail:

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________________,

паспорт: серия _____ номер _______________________________________________________

выданный ______________________________________________________________________,

(дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

(далее - "Законный представитель"), действующий(ая) от себя и от имени своего(ей) несовершеннолетнего(ей):

____________________________________________________________________ ____________

(степень родства, фамилия, имя, отчество ребенка)

дата рождения ______________ свидетельство о рождении _____________________________

выданное ________________________________________________________________________

(дата выдачи, кем выдано)

(далее - "Обучающегося"), даю согласие оператору: __________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(полное наименование и адрес образовательного учреждения)

(далее "Образовательное учреждение") на обработку с использованием средств автоматизации и передачу для обработки Министерству образования Тульской области в автоматизированной информационной системе "Регистр качества образования Тульской области", а именно - сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, пол, Законного представителя Обучающегося;

- фамилия, имя, отчество, пол, Обучающегося;

- данные об успеваемости (оценки, посещаемость), домашних заданиях, расписании занятий Обучающегося;

- _______________________________________________(иные данные).

Цель обработки: предоставление Обучающемуся и/или его Законному представителю информации о текущей успеваемости Обучающегося в образовательных учреждениях начального, основного и общего среднего образования в электронном формате.

Настоящее согласие в отношении обработки указанных данных действует на весь период обучения Обучающегося в Образовательном учреждении до момента выпуска, исключения, перевода в другое образовательное учреждение.

Осведомлен(а) о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Образовательного учреждения по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Образовательного учреждения.

Подпись:

____________________________

"___" _____________ 20__ г.