Приложение 2. Заявление о предоставлении путевки на имя руководителя комитета по образованию, с согласием на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

Председателю комитета по образованию

________________________________

от

проживающего (ей) по адресу

_____________________________________________

паспорт серия_________ номер___________________________

кем выдан_______________________________________________

дата выдачи____________________________________________

тел.__________________________________________________

место работы __________________________________________

место учебы ребенка____________________________________

Заявление

Прошу выделить путевку в загородный (санаторный) оздоровительный лагерь _________________ (название лагеря) с ___________ по _____________ (указать сроки заезда) для моего ребенка

____________________________________________________________________ ___________

( фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

___________________	___________________________________
(дата)	(подпись заявителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________ __________

Ф.И.О. полностью

документ, удостоверяющий личность_____________________________________________

выдан _________________________________________

проживающий (ая) по адресу, тел. ___________________________________________

____________________________________________________________________ __________

согласен (а) на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, семейное, социальное, имущественное положение, контактная информация, фотография, информация о трудовой деятельности, о доходах, о месте жительства, регистрации и другая информация) и персональных данных моих детей (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, место учебы, социальное положение, фотография, информация о месте жительства, регистрации и другая информация) комитетом по образованию администрации муниципального образования Щекинский район, размещение их в базе данных комитета по образованию о путевках в детские оздоровительные учреждения.

Я согласен (а), что мои персональные данные будут ограниченно доступны и использоваться в целях, не противоречащих действующему законодательству.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных (в рамках выполнения Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152 "О персональных данных").

Конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения оператором законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________	____________________	__________________
дата	подпись	Ф.И.О