Приложение N 1. Заявление на прекращение права аренды муниципального имущества

Приложение N 1
к Административному регламенту

Бланк организации

(с указанием телефона и адреса)

(отсутствует при подаче

заявления физическим лицом)

В администрацию

муниципального образования

Тепло-Огаревский район

ФИО______________________________________

__________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

сведения о государственной регистрации;

для физических лиц - фамилия, имя,

отчество, паспортные данные)

Адрес заявителя: ___________________________

(юридический адрес юр лица;

место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя ____________________

иные сведения о заявителе __________________

(ИНН при наличии)

Заявление
на прекращение права аренды муниципального имущества

В связи с _________________________________________________________________________ _

(указывается мотивированная причина)

прошу расторгнуть договор ___________________________________________________________

(указывается название договора)

от __________ N ______ и признать утратившим силу постановление администрации муниципального образования Тепло-Огаревский район

____________________________________________________________________ ______________

(указываются реквизиты (номер, дата, наименование) постановления о предоставлении муниципального имущества в аренду)

(в случае предоставления имущества в аренду по результатам торгов просьба о признании утратившим силу постановления администрации отсутствует)

Приложение (может отсутствовать):

1.______________________________________

2.______________________________________

1. При подаче заявления юридическим лицом

	Должность
		(подпись)		(ФИО)
	М.П.

2. При подаче заявления физическим лицом

	Должность
		(подпись)		(ФИО)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

		/
	(подпись заявителя)		(ФИО)