Приложение N 4. Заявление на заключение договора безвозмездного пользования недвижимого имущества муниципального образования Тепло-Огаревский район

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заявления

	Главе администрации муниципального образования Тепло-Огаревский район
	(Ф.И.О./ наименование организации
	(юридического лица,
	проживающего по адресу: (для
	физических лиц);
	юридический адрес: (для юридических
	лиц)

Заявление
на заключение договора безвозмездного
пользования недвижимого имущества
муниципального образования Тепло-Огаревский район*

Фамилия Имя Отчество (физического лица) или наименование организации (юридического лица)

в лице__________________________________________________________________________, (должность, Фамилия Имя Отчество) действующего на основании________________________________________________________

Организационно - правовая форма:

Адрес физического или

Индекс:

юридического лица:

Город:

ул., пл., просп., пер., пр., д., стр., кв., оф.

Телефон

Факс

Регистрационный номер юридического или физического лица:

N

дата:

Паспорт:

серия:

N

дата:

Выдан (когда, кем):

Дата рождения: Место рождения:

ИНН арендатора:

Расчетный счет:

В банке:

БИК:

Прошу предоставить в безвозмездное пользование: (здание или помещение N)

площадью м, на срок

по адресу:

для использования в целях:

Прошу корреспонденцию направлять по адресу:

Сведения, подтверждающие право на осуществление видов деятельности, требующих специального разрешения, если осуществляются виды деятельности, требующие в соответствии с законодательством Российской Федерации специального разрешения _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

(Фамилия имя отчество, должность)

(подпись)

дата " " 20___ год. М.П.

* Примечание: Заполняется на русском языке, разборчиво, исправлений и подчисток не допускается!

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________/______

(подпись заявителя) (ФИО)