Приложение N 1. Заявление о предоставлении свободного жилого помещения специализированного жилищного фонда МО Богородицкий район

Приложение N 1

Главе администрации

муниципального образования

Богородицкий район

_________________________________

от _______________________________

_________________________________

_________________________________

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________

_________________________________

_________________________________

тел. _____________________________

Заявление

Прошу предоставить мне свободное жилое помещение специализированного жилищного фонда МО Богородицкий район на состав семьи _____________ человек:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ______

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________________ ______

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________________ ______

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (число)

Заявление и прилагаемые к нему документы, согласно перечню приняты "___" _______ 20__ г.

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., должность специалиста, принявшего документы) (подпись)

(число)

Подтверждаю, что я проинформирован (а) о необходимости явки в орган местного самоуправления для выбора и согласования предоставляемого помещения из специализированного жилого фонда. Даю согласие на использование сотрудниками органа местного самоуправления моих контактных данных, указанных в заявлении, для связи со мной.

	Подпись			Дата