Приложение 3. Заявление о приеме в государственное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования (далее - МОУ)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в муниципальные
общеобразовательные учреждения,
реализующие основные общеобразовательные
программы начального общего, основного
общего, среднего общего образования"

Обращение ___________-____/____________

Заявление
о приеме в государственное общеобразовательное учреждение,
реализующее основную общеобразовательную программу начального общего,
основного общего, среднего общего образования (далее - МОУ)

Прошу принять моего ребенка в МОУ и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия: ______________________________________________________________________

1.2. Имя: _________________________________________________________________________ _

1.3. Отчество (при наличии):

____________________________________________________________________ ______________

1.4. Дата рождения: ________________________________________________________________

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1.5.1. Серия: ______________________________________________________________________

1.5.2. Номер: ______________________________________________________________________

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия: _____________________________________________________________________

2.2. Имя: _________________________________________________________________________ _

2.3. Отчество (при наличии): __________________________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (адрес проживания): _______________________________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона): _____________________________________________

3.3. Электронная почта (E-mail): _______________________________________________________

4. Право на вне/первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ

(подтверждается документом) ________________________________________________________

да/нет

5. Дата и время регистрации заявления: ___________________ ___:___:____

В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично уведомить

МОУ и при невыполнении настоящего условия не предъявлять претензий.

Подпись специалиста МОУ, принявшего заявление _____________________________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю __________________________