Приложение N 3. Заявка на отмену муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение N 3
к Порядку
установления, изменения,
отмены муниципальных
маршрутов регулярных перевозок
в границах муниципального
образования Киреевский район

Заявка N _____
на отмену муниципального маршрута
регулярных перевозок

Маршрут _________________________________________________________________________ _

Обоснование отмены маршрута ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

1. Данные о заявителе:

1.1. Наименование (ФИО - для индивидуального предпринимателя)______________________

____________________________________________________________________ _____________

1.2. Адрес места регистрации_______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

1.3. Руководитель: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

1.4. Телефон: ___________________________ факс: ____________________________________

e-mail: _________________________________________________________________________ __

1.5. Ответственный за организацию перевозок: ________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

тел.: _______________________.

1.6. Банковские реквизиты (паспортные данные - для индивидуального предпринимателя)_________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

__________________	_______________________	_________________
(должность)	(подпись)	(ФИО)

_____________________

(дата)

Регистрация заявки

от "__"__________ 20__ г.

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. принявшего документы, подпись)