Приложение N 2.Заявление о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования (далее - МОУ)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление
детей в муниципальные
общеобразовательные учреждения,
реализующие основные
общеобразовательные программы
начального общего, основного общего,
среднего общего образования"

Заявление
о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение,
реализующее основную общеобразовательную программу
начального общего, основного общего, среднего общего
образования (далее - МОУ)

Куда:__________________________

Наименование МОУ

__________________________

__________________________

__________________________

Кому:__________________________

Ф.И.О. должностного лица

__________________________

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия:_________________________________________________________________ ______

1.2. Имя:_____________________________________________________________________ ______

1.3. Отчество (при наличии):__________________________________________________________

1.4. Дата и место рождения:__________________________________________________________

1.5. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе, удостоверяющем личность ребенка:

1.5.1. Наименование документа:_______________________________________________________

1.5.2. Серия:________________________ Номер:_________________________________________

1.6. Адрес места жительства:_________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

1.7. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания ребенка:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения

1.8. Сведения об аттестате об основном общем образовании (при приеме в МОУ для получения среднего образования):____________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ______________

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия:_________________________________________________________________ ______

2.2. Имя:_____________________________________________________________________ ______

2.3. Отчество (при наличии):__________________________________________________________

2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя:

2.4.1. Тип документа:_______________________________________________________________ _

2.4.2. Серия:________________________Номер:_____________________________________ ____

2.4.3. Кем и где выдан:______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

2.4.4. Дата выдачи:_________________________________________________________________

2.5. Статус заявителя:

2.5.1. родитель: ____________________________________________________________________

Отец/Мать

2.5.2. уполномоченный представитель несовершеннолетнего:______________________________

____________________________________________________________________ ______________

Опекун/Законный представитель/Лицо, действующее от имени законного представителя

Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка):________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ ______________

2.6. Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(предъявляют родители (законные представители) детей, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства)

2.7. Адрес места жительства родителей (законных представителей):_______________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (с указанием индекса):_____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

3.2. Контактные телефоны родителей (законных представителей):__________________________

____________________________________________________________________ ______________

3.3. Электронная почта (E-mail):_______________________________________________________

3.4. Я проинформирован(на) о том, что МОУ не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае не предоставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от МОУ.

4. Право на вне/первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ (льгота, подтверждается документом)

4.1. внеочередное __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов

4.2 первоочередное___________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______________

основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов

Я согласен(на), что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок будет рассматриваться при зачислении как не имеющий льготы.

5. Образовательная программа:

5.1. общеобразовательная ___________________________________________________________

5.2. адаптированная основная общеобразовательная программа

____________________________________________________________________ _____________

Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" и на основании рекомендаций

____________________________________________________________________ ______________

(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

от "___"____________20___ г. N________________ даю свое согласие на обучение моего ребенка по адаптированной основной общеобразовательной программе.

6. Иные сведения и документы:______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

7. С уставом МОУ, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (на).

8. Дата и время подачи заявления: ___________________________________________________

фиксируется из АСУ СО ТО

Подпись заявителя	___________________/________________________
	Ф.И.О. заявителя

Образец заявления
о зачислении в образовательное учреждение,
реализующее дополнительные общеобразовательные программы

Директору______________________________

(наименование учреждения)

______________________________

(Ф.И.О. директора)

родителя (законного представителя):

Фамилия________________________

Имя ___________________________

Отчество_______________________

телефон ________________________

заявление.

Прошу зачислить моего ребенка ______________________________________________________,

(фамилия, имя)

____________________ года рождения, проживающего по адресу _________________________

(дата рождения, полностью)

____________________________________________________________________ ______________

(адрес места жительства полностью)

уч-ся _______ класса, ______________________________________________________________

(наименование ОУ)

в объединение ____________________________________ на период с "__"_____ 20__ по

(наименование объединения)

"___"________ 20__ г.,

к педагогу дополнительного образования ______________________________________________.

(фио педагога)

Ознакомлен(а) с Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, Правилами внутреннего распорядка для обучающихся.

В соответствии со ст. 9 ФЗ от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных при ведении журнала учета работы и составлении документов в соответствии с законодательством РФ.

Разрешаю своему ребенку принимать участие в соревнованиях, походах, экскурсиях и других мероприятиях, предусмотренных учебной программой и календарным планом массовых мероприятий Центра (при отсутствии медицинских противопоказаний). С расписанием работы объединения и местом проведения занятий ознакомлен (а). Справку о состоянии здоровья ребенка прилагаю. Обязуюсь информировать педагога дополнительного образования об изменениях в состоянии здоровья ребенка.

______________	________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

дата	" ____"	____________ 201__ г.
	(число)	(месяц)

Дополнительные сведения

Другой родитель: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)