Приложение N 3.Заявление о приеме в государственное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования (далее - МОУ)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление
детей в муниципальные
общеобразовательные учреждения,
реализующие основные
общеобразовательные программы
начального общего, основного общего,
среднего общего образования"

Обращение
_________________/___________________

Заявление
о приеме в государственное общеобразовательное учреждение,
реализующее основную общеобразовательную программу начального
общего, основного общего, среднего общего образования (далее - МОУ)

Прошу принять моего ребенка в МОУ и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия: ______________________________________________________________________

1.2. Имя:_____________________________________________________________________ ______

1.3. Отчество (при наличии): __________________________________________________________

1.4. Дата рождения: _________________________________________________________________

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1.5.1. Серия: _______________________________________________________________________

1.5.2. Номер: _______________________________________________________________________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия: ______________________________________________________________________

2.2. Имя: _________________________________________________________________________ _

2.3. Отчество (при наличии): __________________________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (адрес проживания): _______________________________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона): _____________________________________________

3.3. Электронная почта (E-mail): _______________________________________________________

4. Право на вне-/первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ (подтверждается документом) _________________________________________________________________________ _____

Да/Нет

5. Дата и время регистрации заявления: ______________ ___:___:____

В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично уведомить МОУ и при невыполнении настоящего условия не предъявлять претензий.

Подпись специалиста МОУ, принявшего заявление ______________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю_____________

______________________________________________________________