Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде субсидирования уплаты первого взноса при заключении договора лизинга

Приложение N 1
к Порядку
конкурсного отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства,
которым оказывается финансовая поддержка
в виде субсидирования уплаты первого взноса
при заключении договора лизинга

Регистрационный N ____________ от "___" _____________ 20___ г. ____________ час. _________ мин. Зарегистрировано: ____________________________ подпись /____________________________/ расшифровка подписи

В конкурсную комиссию по предоставлению

средств, поступивших из федерального

бюджета, для оказания субъектам малого

и среднего предпринимательства

финансовой поддержки в виде

субсидирования уплаты первого взноса

при заключении договора лизинга

____________________________________________________________________ _______

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства - для

юридических лиц; фамилия, имя, отчество - для индивидуальных

предпринимателей

____________________________________________________________________ _______

почтовый индекс, адрес (место нахождения) - для юридических лиц

____________________________________________________________________ _______

почтовый индекс, адрес (место жительства) - для индивидуальных

предпринимателей

____________________________________________________________________ _______

адрес фактического осуществления деятельности

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя) __________________

ИНН __________________________________ КПП ______________________________

телефон _______________________________ e-mail ____________________________

банковские реквизиты:

р/с __________________________________ в __________________________________

к/с __________________________________ БИК ________________________________

Заявление
об участии в конкурсном отборе субъектов малого и среднего
предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде
субсидирования уплаты первого взноса при заключении договора лизинга

Прошу Вас предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования уплаты первого взноса при заключении договора лизинга в размере

		(		)	рублей.
	(сумма цифрами)		(сумма прописью)

Расчет размера субсидии:

Размер первого взноса (аванса), уплаченного при заключении договора лизинга, руб.	Стоимость предмета лизинга, руб.	Среднесписочная численность работников за предшествующий год (для вновь зарегистрированных - на последнюю отчетную дату), чел.	Предмет лизинга (транспорт/ оборудование/ самоходная машина и т.д.)	Размер субсидии, руб. (не более максимально установленной Приказом суммы)

Данные для осуществления оценки заявки:

Наименование	Значение
Вид деятельности субъекта малого (среднего) предпринимательства, для осуществления которого приобретено оборудование (ОКВЭД, расшифровка)
Численность работников на 01.01.2016
Численность работников на дату подачи заявки, чел.
Среднемесячная заработная плата на 1 работника на 1-е число месяца, в котором подана заявка, руб.
Бюджетная эффективность субсидии (соотношение объема налоговых платежей, уплаченных за год, предшествующий подаче заявки (для субъектов малого (среднего) предпринимательства, зарегистрированных в текущем году, - за последний отчетный период текущего года) (без учета налога на добавленную стоимость), к размеру запрашиваемой субсидии), %

Сведения о деятельности субъекта
малого (среднего) предпринимательства

1	Руководитель (Ф.И.О., должность, телефон рабочий, сотовый)
2	Контактное лицо, ответственное за подготовку заявки (Ф.И.О., должность, телефон рабочий, сотовый)
3	Вид деятельности, с которым связаны предоставленные к субсидированию затраты
4	Применяемый режим налогообложения
5	Объем налогов и иных обязательных платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации за последний отчетный период (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
6	Период, в течение которого планируется перечислить в консолидированный бюджет Тульской области налоговые платежи, равные по сумме предоставляемой субсидии
7	Наименование предмета лизинга
8	Стоимость предмета лизинга, тыс. руб. (общая сумма затрат, подлежащих уплате по договору лизинга)
9	Дата изготовления предмета лизинга
10	Срок, на который заключен договор лизинга, мес.
11	Целевое назначение субсидии, в том числе:
	- планируется создание новых рабочих мест до конца текущего года, ед.
	- приобретение нового оборудования, модернизация
	- др. цели (описать)
12	Краткие сведения о деятельности субъекта малого (среднего) предпринимательства, в целях создания, развития либо модернизации которой заключен договор лизинга: - цель приобретения предмета лизинга (с указанием вида экономической деятельности, для создания и (или) развития либо модернизации которой приобретен предмет лизинга); - описание продукции (работы, услуги), которую планируется производить (оказывать) с использованием предмета лизинга; - география поставок производимой продукции (оказываемых услуг, выполняемых работ); - обоснование необходимости получения государственной финансовой поддержки в форме субсидии; - описание дополнительных возможностей, перспектив дальнейшего развития предприятия, в случае получения субсидии; - описание негативных последствий, которые могут возникнуть на предприятии в случае неполучения субсидии
13	Объем собственных средств, используемых при заключении договора лизинга, тыс. руб.

Показатели социально-экономического эффекта
деятельности на 2016 год и прогнозный период
с _____ 2017 г. по _______ 2018 г.

Наименование показателей	2015 год (факт)	1-е полугодие 2016 год (факт)	План 2016 г.	Прогноз
				2017 г.		2018 г.
			полугодие
			2	1	2	1	2
Основные показатели
Средний уровень заработной платы, руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей и взносов, уплаченных в бюджеты всех уровней, в том числе налоги в местный бюджет (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
Создано рабочих мест, ед.
Сохранено рабочих мест, ед.

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что

____________________________________________________________________ ______________

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства -для юридических лиц; фамилия, имя, отчество - для индивидуальных предпринимателей

- зарегистрирован в налоговом органе на территории Тульской области;

- осуществляет деятельность на территории Тульской области;

- не имеет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня;

- имеет уровень минимальной заработной платы не ниже уровня, установленного Региональным соглашением о минимальной заработной плате в Тульской области;

- присоединился к областному трехстороннему соглашению между правительством Тульской области, Тульской Федерацией профсоюзов и Тульским областным союзом работодателей;

- не находится в стадии ликвидации или реорганизации, в отношении субъекта малого (среднего) предпринимательства не введена ни одна из процедур, применяемых в деле о банкротстве;

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции, не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса, не является нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- ранее в отношении субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) и сроки ее оказания не истекли;

- с даты признания субъекта малого и среднего предпринимательства допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло не менее чем три года;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- на 1-е число месяца, в котором подана заявка, отсутствует задолженность по выплате заработной платы;

- на 1-е число месяца, в котором подана заявка, отсутствует задолженность по обязательным платежам в ПФ РФ, ФСС РФ.

Вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Я уведомлен о том, что неявка для подписания договора о субсидировании уплаты первого взноса при заключении договора лизинга в течение 10 рабочих дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки по любым, в том числе не зависящим от меня, причинам означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.

Приложение:

1	Оригинал или копия документа, подтверждающего полномочия лица, наделенного правом подписи, заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на __ л.
2	Копия сведений о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год (форма по КНД 1110018) (для субъектов малого (среднего) предпринимательства, зарегистрированных в текущем году, - на последнюю отчетную дату) с отметкой налогового органа или копией документа, подтверждающего факт представления указанных сведений в налоговый орган, заверенная(ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (не представляется индивидуальными предпринимателями, не заключавшими в указанный период трудовых договоров с работниками)	на __ л.
3	Копия первого листа, копии листов с разделами 1, 2 расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (форма РСВ-1 ПФР), за последний отчетный период с отметкой Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении отчетности или копией документа, подтверждающего факт представления отчетности в Пенсионный фонд Российской Федерации, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (не представляется индивидуальными предпринимателями, не заключавшими в указанный период трудовых договоров с работниками)	на __ л.
4	Копия(и) договора(ов) лизинга со всеми приложениями и дополнительными соглашениями (при их наличии), заверенная(ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на __ л.
5	Копия(и) графика(ов) лизинговых платежей, заверенная(ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя, если такой(ие) график(и) не включен(ы) в договор(ы) лизинга	на __ л.
6	Копия(и) акта(ов) приема-передачи предмета(ов) лизинга, заверенная(ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на __ л.
7	Копия(и) договора(ов) купли-продажи предмета(ов) лизинга, заверенная(ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на __ л.
8	Копия паспорта транспортного средства, копия паспорта самоходной машины и др. (при наличии), заверенная(ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на __ л.
9	Копия(и) платежного(ых) документа(ов), подтверждающего(их) уплату первого взноса (аванса), заверенная(ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (счета, платежные поручения с приложением документов, указанных в платежном поручении, и т.д.)	на __ л.

	Руководитель малого (среднего) предприятия (иное уполномоченное лицо) (Индивидуальный предприниматель)
		(подпись)		(ФИО)
		М.П.	"__" _________ 20 __ г.