Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, деятельность которых направлена на решение социальных проблем, в целях оказания им финансовой поддержки из средств бюджета Тульской области в виде субсидирования затрат

Приложение N 1
к порядку
конкурсного отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства,
деятельность которых направлена на решение
социальных проблем, в целях оказания им
финансовой поддержки из средств, поступивших из
федерального бюджета, в виде субсидирования затрат

	Регистрационный N ___________ от "___"________________20___г. _______________ ч. ___________ мин.
	Зарегистрировано:
	подпись /___________________________/ расшифровка подписи

В конкурсную комиссию по предоставлению

средств бюджета Тульской области для

оказания субъектам малого и среднего

предпринимательства, деятельность которых

направлена на решение социальных проблем,

финансовой поддержки в виде субсидирования

затрат

____________________________________________________________________ _______

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства -

для юридических лиц; фамилия, имя, отчество - для индивидуальных

предпринимателей

____________________________________________________________________ _______

почтовый индекс, адрес (место нахождения) - для юридических лиц

____________________________________________________________________ _______

почтовый индекс, адрес (место жительства) - для индивидуальных

предпринимателей

____________________________________________________________________ _______

адрес фактического осуществления деятельности

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя) __________________

ИНН ______________________________ КПП __________________________________

телефон __________________________ e-mail _________________________________

банковские реквизиты:

р/с ______________________________ в ______________________________________

к/с ______________________________ БИК ____________________________________

Заявление
об участии в конкурсном отборе субъектов
малого и среднего предпринимательства, деятельность
которых направлена на решение социальных проблем, в
целях оказания им финансовой поддержки из средств бюджета
Тульской области в виде субсидирования затрат

Прошу Вас предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, деятельность которых направлена на решение социальных проблем, в размере

_______________ (______________________________________) рублей.

(сумма цифрами) (сумма прописью)

Данные для осуществления оценки заявки:

Наименование	Значение
Количество рабочих мест по состоянию на 01.01.2016, чел.
Количество рабочих мест на дату подачи заявки, чел.
Среднемесячная заработная плата на 1 работника на 1-е число месяца, в котором подана заявка, руб.
Вид осуществляемой деятельности, направленной на решение социальных проблем (в соответствии с пунктом 7 Порядка)
Срок осуществления деятельности, направленной на решение социальных проблем (в соответствии с пунктом 7 Порядка)
Бюджетная эффективность субсидии (соотношение объема налоговых платежей, уплаченных за год, предшествующий подаче заявки (для субъектов малого (среднего) предпринимательства, зарегистрированных в текущем году, - за последний отчетный период текущего года) (без учета НДС), к размеру запрашиваемой субсидии (в процентах)
Целевое назначение субсидии, в том числе:
- планируется создание новых рабочих мест, ед.
- планируется расширение деятельности, создание новых направлений и т.п.
- др. цели (описать)

Перечень затрат, подлежащих субсидированию:

N п/п	Назначение платежа	Сумма платежа, руб.
1
2
3
...
Итого, руб. (К)

Расчет размера субсидии:

Общая сумма затрат, подлежащих субсидированию, руб. (К)	Формула расчета К x 2/3	Сумма субсидии к выплате, руб. (но не более 500,0 тыс. рублей в год)

Сведения о деятельности субъекта малого (среднего) предпринимательства

1	Руководитель (Ф.И.О., должность, телефон рабочий, сотовый)
2	Контактное лицо, ответственное за подготовку заявки (Ф.И.О., должность, телефон рабочий, сотовый)
3	Вид деятельности, с которым связаны предоставленные к субсидированию затраты
4	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за 2015 год без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
5	Применяемый режим налогообложения
6	Объем налогов и иных обязательных платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации за 2015 год (для субъектов малого (среднего) предпринимательства, зарегистрированных в текущем году, - за последний отчетный период) (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
7	Объем налогов и иных обязательных платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации за последний отчетный период текущего года (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
8	Период, в течение которого планируется перечислить в консолидированный бюджет Тульской области налоговые платежи, равные по сумме предоставляемой субсидии
9	Наименование и краткая характеристика проекта, направленного на решение социальных проблем

Показатели социально-экономического эффекта деятельности на 2016 год и прогнозный период с ______________ 2017 г. по _____________ 2018 г.

Наименование показателей	2015 год (факт)	1-е полугодие 2016 год (факт)	План	Прогноз
			2016 г.	2017 г.		2018 г.
			полугодие
			2	1	2	1	2
Основные показатели
Средний уровень заработной платы, руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей и взносов, уплаченных в бюджеты всех уровней, в том числе налоги в местный бюджет (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
Создано рабочих мест, ед.
Сохранено рабочих мест, ед.

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что

____________________________________________________________________ _______

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства - для

юридических лиц; фамилия, имя, отчество - для индивидуальных

предпринимателей

- зарегистрирован в налоговом органе на территории Тульской области;

- осуществляет деятельность на территории Тульской области;

- не имеет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня;

- имеет уровень минимальной заработной платы не ниже уровня, установленного Региональным соглашением о минимальной заработной плате в Тульской области;

- присоединился к областному трехстороннему соглашению между правительством Тульской области, Тульской федерацией профсоюзов и Тульским областным союзом работодателей;

- не находится в стадии ликвидации или реорганизации, в отношении субъекта малого (среднего) предпринимательства не введена ни одна из процедур, применяемых в деле о банкротстве;

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции, не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса, не является нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- ранее в отношении субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания), и сроки ее оказания не истекли;

- с даты признания субъекта малого и среднего предпринимательства допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло не менее чем три года;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- на 1-е число месяца, в котором подана заявка, отсутствует задолженность по выплате заработной платы;

- на 1-е число месяца, в котором подана заявка, отсутствует задолженность по обязательным платежам в ПФ РФ, ФСС РФ.

Вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Я уведомлен о том, что неявка для подписания договора о субсидировании затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, деятельность которых направлена на решение социальных проблем, в течение 10 рабочих дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.

Приложение:

1	Оригинал или копия документа, подтверждающего полномочия лица, наделенного правом подписи, заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на ____ л.
2	Копия сведений о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год (форма по КНД 1110018) (для субъектов малого (среднего) предпринимательства, зарегистрированных в текущем календарном году, - на последнюю отчетную дату) с отметкой налогового органа или копией документа, подтверждающего факт представления указанных сведений в налоговый орган, заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (не представляется индивидуальными предпринимателями, не заключавшими в указанный период трудовых договоров с работниками)	на ____ л.
3	Копия первого листа, копии листов с разделами 1, 2 расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (форма РСВ-1 ПФР), за последний отчетный период с отметкой Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении отчетности или копией документа, подтверждающего факт представления отчетности в Пенсионный фонд Российской Федерации, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (не представляется индивидуальными предпринимателями, не заключавшими в указанный период трудовых договоров с работниками)	на ____ л.
4	Индивидуальные предприниматели, не заключавшие в отчетный период трудовых договоров с работниками, представляют информацию (в свободной форме) об отсутствии указанных договоров, заверенную печатью (при наличии) и подписью индивидуального предпринимателя	на ____ л.
5	Пояснительная записка, содержащая информацию о реализуемом(ых) социальном(ых) проекте(ах), деятельности, направленной на решение социальных проблем, с обоснованием необходимости осуществления затрат, подлежащих субсидированию, подписанную руководителем малого (среднего) предприятия (иным уполномоченным лицом) или индивидуальным предпринимателем	на ____ л.
6	Копии документов, подтверждающих оказание услуг, указанных в подпункте "б" пункта 7 настоящего Порядка, ежемесячно в течение последних 6 (шести) месяцев, предшествующих дате подачи заявки (для субъектов малого и среднего предпринимательства, зарегистрированных в текущем календарном году, - в течение последних 3 (трех) месяцев, предшествующих дате подачи заявки), заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на ____ л.
7	Копия(и) платежного(ых) документа(ов), подтверждающего(их) затраты субъекта малого (среднего) предпринимательства, подлежащие субсидированию, копию(и) документа(ов) со всеми приложениями, являющегося(ихся) основанием произведенного платежа (договор, счет и др.), а также копию(и) документа(ов), подтверждающих факт получения товаров (работ, услуг) (товарная накладная, акт приема-передачи, акт выполненных работ и др.), заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на ____ л.
8	Заявление о соответствии вновь созданного юридического лица и вновь зарегистрированного индивидуального предпринимателя условиям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства	на ____ л.
Субъекты малого и среднего предпринимательства, обеспечивающие занятость социально незащищенных групп граждан, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 (двух) лет, предшествующих дате подачи заявки, дополнительно представляют:
9	Копии приказов о приеме на работу с копиями трудовых договоров, заключенных с социально незащищенными лицами, лицами, освобожденными из мест лишения свободы в течение 2 (двух) лет, предшествующих дате подачи заявки, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на ____ л.
10	Копии документов, подтверждающих, что лицо, с которым заключен трудовой договор, является социально незащищенным (копии свидетельств о рождении (усыновлении) детей, копии выписок из решений органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства) (для женщин, имеющих детей в возрасте до 7 лет); копии справок, подтверждающих факт установления инвалидности; копии документов, подтверждающих пенсионный возраст; копии справок о сроках пребывания в детском доме (для выпускников детских домов)) либо лицом, освобожденным из мест лишения свободы в течение 2 (двух) лет, предшествующих дате подачи заявки (копии справок об освобождении из мест лишения свободы), заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на ____ л.
11	Копии документов, подтверждающих среднесписочную численность лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 (двух) лет, предшествующих дате подачи заявки (табель учета рабочего времени и т.п.), а также копии документов, подтверждающих долю в фонде оплаты труда указанных лиц в общем фонде оплаты труда (расчетная ведомость, платежная ведомость и т.п.), заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя. Указанные документы должны быть представлены за последние 6 (шесть) месяцев, предшествующих дате подачи заявки (для субъектов малого и среднего предпринимательства, зарегистрированных в текущем календарном году, - за последние 3 (три) месяца, предшествующие дате подачи заявки)	на ____ л.

	Руководитель малого (среднего) предприятия (иное уполномоченное лицо) (Индивидуальный предприниматель)	____________________ (подпись)	_______________ (ФИО)
	М.П.	"___" ____________ 20__ г.