Приложение N 2. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на соответствующей территории,
аннулирование таких разрешений"

В администрацию муниципального образования Славный

Адрес: ___________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

_____________________________________,

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Уведомление
об отказе от дальнейшего использования разрешения

Прошу Вас аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции по адресу: _________________________________________________________________________ _________

(место установки рекламной конструкции)

____________________________________________________________________ ______________

(тип и размеры рекламной конструкции)

"___" _______________ 201___ г. _______________________/ _____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Для получения услуги прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

* Конечный результат предоставления услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте;

- представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

М.П.

__________ __________	_____________________
(дата)	(подпись заявителя)