Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного денежного пособия вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания в связи с участием в охране общественного порядка

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты
единовременных денежных пособий
народным дружинникам и членам семьи
погибшего (умершего) народного дружинника

Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ______________________________________________, (фамилия, имя, отчество) _________________________________________________ _________________________________________________ (регистрация по месту жительства; почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира), номер контактного телефона: ________________________________________________, паспорт: ________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Заявление
о предоставлении единовременного денежного пособия вследствие
увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания в связи с участием
в охране общественного порядка

Прошу предоставить мне единовременное денежное пособие в соответствии с Законом Тульской области от 10 июля 2014 года N 2152-ЗТО "О регулировании отдельных вопросов деятельности народных дружин на территории Тульской области" в связи с установлением ________ группы инвалидности и перечислить единовременное денежное пособие на лицевой счет

____________________________________________________________________ ______________

(реквизиты банка и номер лицевого счета заявителя)

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____"________________ 20___

Подпись ______________________/___________________________/

(расшифровка подписи)