Приложение N 1. Заявление об организации отдыха детей в каникулярное время

Приложение N 1

В отдел образования администрации муниципального

образования (либо в многофункциональный центр

предоставления государственных услуг)

Адрес: ______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес заявителя)

______________________________________

(контактный телефон, адрес

эл. почты заявителя)

Заявление
об организации отдыха детей в каникулярное время

Прошу

выделить путевку в санаторный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время

по профилю заболевания

выделить путевку в загородный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время

название лагеря:

обеспечить пребывание в лагере с дневным пребыванием детей, лагере труда и отдыха

обеспечить пребывание в многодневном походе (палаточном лагере)

в группу

по маршруту

на

календарных дней с

по

.

(необходимо отметить "галочкой" нужный вариант и заполнить соответствующие строки)

в период школьных каникул с

по

20

/20

учебного года

на

смену моему ребенку

(Ф.И.О. ребенка полностью)

года рождения, учащемуся

класса

школы,

проживающему по адресу:

свидетельство о рождении/паспорт

(серия, номер, кем и когда выданы)

	Сведения о родителях (для выделения путевки)
	Мать
	(Ф.И.О., место работы)
	Отец
	(Ф.И.О., место работы)
	Для получения услуги прилагаются следующие документы:
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	* Решение о приостановлении предоставления услуги прошу (нужное подчеркнуть): вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа. * Решение об отказе в предоставлении услуги прошу (нужное подчеркнуть): вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.
	(дата)				(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

	____________________
	(подпись заявителя)