Приложение N 4. Уведомление о приобретении прав на земельный участок/образовании земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту

В ___________________________________________

(наименование органа

государственной власти)

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

ИНН _________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл. почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Уведомление о приобретении прав
на земельный участок/образовании земельного участка

Во исполнение требований статьи 51 Градостроительного кодекса РФ уведомляю
Вас
(о приобретении прав на земельный участок, об образовании земельного участка путем объединения, раздела, перераспределения земельных участков, выдела из земельных участков)
И прошу внести изменения в разрешение на строительство (реконструкцию)
N
выданное "__" ______________________ г. ______________________________
(номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)
наименование объекта (в соответствии с разрешением):
наименование этапа (в соответствии с разрешением):
площадь объекта:
на земельном участке по адресу (в соответствии с разрешением):
кадастровый номер земельного участка:
При этом сообщаю:
Правоустанавливающие документы на земельный участок (в случае приобретения прав на земельный участок)
N						от				г.
(наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды, свидетельство о государственной регистрации права и другие), его номер и дата)
Решение об образовании земельных участков (в случае образования земельного участка путем объединения, раздела, перераспределения земельных участков, выдела из земельных участков, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления)
(наименование, номер и дата документа)

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории), на котором планируется осуществлять строительство, реконструкцию объекта капитального строительства в случае образования земельного участка путем раздела, перераспределения земельного участка или выдела из земельных участков:
N
утвержденный "__" ______________________ г. _______________________________
(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию
(наименование администрации Тульской области)
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):
- вручить лично;
- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе
Приложение:

Застройщик

___________________________________________ (наименование, должность юридического лица)

__________________________ (подпись)

___________________________________________ (Ф.И.О)

(место печати)