Приложение N 3. Заявление о продлении разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту

В ___________________________________________

(наименование органа местного

самоуправления)

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

ИНН _________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл. почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Заявление
о продлении разрешения на строительство

от "____" __________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса РФ прошу продлить разрешение
N
выданное "__" ______________________ г. _______________________________
(номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)
на строительство (реконструкцию) в полном объеме (по отдельным этапам) (ненужное зачеркнуть):
наименование этапа (в соответствии с разрешением):
наименование этапа (в соответствии с разрешением):
площадь объекта:
на земельном участке по адресу:
кадастровый номер земельного участка:
сроком на							месяца(ев)
(в соответствии с ПОС)

При этом сообщаю:
Градостроительный план земельного участка(проект планировки территории и проект межевания территории):
N
утвержденный "__" ______________________ г. _______________________________
(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)
Право пользования землей закреплено
N
(наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды, свидетельство о государственной регистрации права и другие), его номер и дата)
Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта капитального строительства
(шифр, дата составления)
Документы, подтверждающие начало строительства, реконструкции объекта капитального строительства
(наименование, дата и номер документа (акты, справки, свидетельства и др.)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию (наименование муниципального образования Тульской области)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

Приложение:

Застройщик

___________________________________________ (наименование, должность юридического лица)

__________________________ (подпись)

__________________________________________ (Ф.И.О)

(место печати)