Приложение 1. Заявление о разрешении на вступление в брак

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лиц,
не достигших возраста восемнадцати лет"

Главе администрации

муниципального образования

Белевский район

________________________________________________

________________________________________________

Ф. И. О. (полностью)

Адрес регистрации

________________________________________________

Контактный телефон

________________________________________________

Гражданство

________________________________________________

________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак с _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

проживающим (-ей) по адресу:

____________________________________________________________________ _______________, так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях:

в случае, если возраст заявителя составляет от 14 до 16 лет	ожидаем появление ребенка
	имеем общего ранее рожденного ребенка

(отметить необходимое)

в случае, если возраст заявителя составляет от 16 до 18 лет

(указать причину)

Я родилась(-лся) ____________________________________________________________.

(Дата рождения (число, месяц, год)

Я, __________________________________________________________________, даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. Согласие на обработку персональных данных дается в целях получения муниципальной услуги.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		на______л.
2.		на______л.
3.		на______л.
4.		на______л.
5.		на______л.
6		на______л.
7		на______л.
8		на______л.
9		на______л.

Полноту и достоверность предоставленных сведений и информации подтверждаем(ю).

	дата	подпись