Приложение N 4. Разрешение на автомобильные перевозки тяжеловесных грузов, крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования

Приложение N 4
к административному регламенту

Разрешение N ______
на автомобильные перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим полностью
или частично по дорогам местного значения в границах
муниципального образования

Вид перевозки (международная, междугородная, местная) _____________________

Вид разрешения (разовая, на срок) _________________________________________

Разрешено выполнить _____ поездок в период с_________ по___________________

по маршруту: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Категория груза ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ___ т, в т.ч.: масса тягача ____ т,

масса прицепа (полуприцепа) ____ т

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

нагрузки на оси _____________________, т

габариты: длина____ м, ширина____ м, высота____ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Особые условия движения___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Разрешение выдано _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(Наименование организации)

___________________	_________________________/	____________________
(должность)	(Подпись)	(Фамилия, И.О)
"___"____________201__г		М.П.