Приложение 1. Заявление о предоставлении информации о состоянии автомобильных дорог, находящихся на территории муниципального образования город Плавск Плавского района"

Приложение 1
к Административному регламенту

Главе администрации муниципального

образования Плавский район

__________________________________

от _______________________________

(полное наименование, ИНН,_________

__________________________________

номер государственной регистрации,

__________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

__________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

__________________________________

действующего на основании (название

документа)________________________

__________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

__________________________________

Заявление
о предоставлении информации о состоянии
автомобильных дорог, находящихся на территории
муниципального образования город Плавск Плавского района"

Сведения о физическом лице, запрашивающем информацию
Фамилия
Имя
Отчество
Документ, удостоверяющий личность						наименование
						серия				номер
						выдан
						дата выдачи
Сведения о регистрации физического лица по месту жительства
Область
Район
Населенный пункт
Улица
Дом			корпус
Почтовый адрес для направления информации
Почтовый индекс
Область
Район
Населенный пункт
Улица
Дом				корпус
Контактный телефон:
Суть заданного вопроса
Цель получения информации

Информацию следует: выдать на руки, отправить по почте

(ненужное зачеркнуть)

________________________________________

(собственноручная подпись физического лица)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______ /___________

(подпись заявителя)