Приложение N 1. Заявление об участии в открытом конкурсе по предоставлению грантов на развитие собственного бизнеса начинающим предпринимателям

Приложение N 1
к Порядку
проведения открытого конкурса
по предоставлению грантов на развитие собственного
бизнеса начинающим предпринимателям

В Конкурсную комиссию по проведению открытого конкурса

по предоставлению грантов на развитие собственного

бизнеса начинающим предпринимателям

____________________________________________________________________ ______________

наименование субъекта малого предпринимательства - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество - для индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________ ______________

почтовый индекс, адрес (место нахождения) - для юридических лиц

____________________________________________________________________ ______________

почтовый индекс, адрес (место жительства) - для индивидуальных

предпринимателей

____________________________________________________________________ ______________

адрес фактического осуществления деятельности

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя) ____________________

ИНН ________________________________ КПП __________________________________

телефон ____________________________ e-mail __________________________________

банковские реквизиты:

р/с ______________________________ в ________________________________________

к/с ______________________________ БИК ______________________________________

Заявление
об участии в открытом конкурсе по предоставлению грантов
на развитие собственного бизнеса начинающим предпринимателям

Прошу Вас рассмотреть проект __________________________________________

(наименование бизнес-плана)

претендующий на получение финансовой поддержки в виде гранта в размере:

	(сумма цифрами)	(сумма прописью)

2. Расчет размера гранта:

N п/п	Назначение платежа <*>	Сумма платежа, руб.
1
2
3
...
Итого, руб. (К)

--------------------------------

<*> Перечень документов, подтверждающих расходы, понесенные на реализацию проекта, представленного в бизнес-плане.

Общая сумма затрат, руб. (К)	Размер гранта, руб. (К / 0,15) (но не более 203,7 тыс. руб.)

Данные о субъекте малого предпринимательства:

Наименование	Значение
Руководитель (Ф.И.О., должность, телефон рабочий, сотовый)
Контактное лицо, ответственное за подготовку заявки (Ф.И.О., должность, телефон рабочий, сотовый)
Вид деятельности субъекта малого предпринимательства, с которым связана реализация представленного бизнес-плана проекта (ОКВЭД, расшифровка)
Применяемый режим налогообложения
Численность работников на дату подачи заявки, чел.
Среднемесячная заработная плата на 1 работника на 1-е число месяца, в котором подана заявка, руб.

Плановые показатели социально-экономического эффекта деятельности на 2016 год и прогнозный период с _________ 2017 г. по _________ 2018 г.

Наименование показателей	2015 год (факт)	План		Прогноз
		2016 г.		2017 г.		2018 г.
		полугодие
		1	2	1	2	1	2
Основные показатели
Средний уровень заработной платы, руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей и взносов, уплаченных в бюджеты всех уровней, в том числе налоги в местный бюджет (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
Создано новых рабочих мест, ед.
Фактическое количество рабочих мест, ед.

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что

____________________________________________________________________ ______________

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства - для

юридических лиц; фамилия, имя, отчество - для индивидуальных предпринимателей

- зарегистрирован на территории муниципального образования Чернский район;

- осуществляет деятельность на территории муниципального образования Чернский район;

- не имеет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня;

- не находится в стадии ликвидации или реорганизации, в отношении субъекта малого предпринимательства не введена ни одна из процедур, применяемых в деле о банкротстве;

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции, не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса, не является нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- ранее в отношении субъекта малого предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) и сроки ее оказания не истекли;

- с момента признания субъекта малого предпринимательства допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло менее чем три года;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- на 1-е число месяца, в котором подана заявка, отсутствует задолженность по выплате заработной платы;

- на 1-е число месяца, в котором подана заявка, отсутствует задолженность по обязательным платежам в ПФ РФ, ФСС РФ.

Вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Я уведомлен о том, что неявка для подписания договора о предоставлении гранта на развитие собственного бизнеса начинающему предпринимателю - победителю открытого конкурса в течение 10 рабочих дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании Финансовой поддержки по любым, в том числе не зависящим от меня, причинам означает мой односторонний добровольный отказ от получения гранта.

Приложение:

1	Оригинал или копия документа, подтверждающего полномочия лица, наделенного правом подписи, заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого предприятия или индивидуального предпринимателя	на __ л.
2	Копия сведений о среднесписочной численности работников за последний отчетный период (форма по КНД 1110018) с отметкой налогового органа или копией документа, подтверждающего факт представления указанных сведений в налоговый орган, заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого предприятия или индивидуального предпринимателя (не представляется индивидуальными предпринимателями, не заключавшими в указанный период трудовых договоров с работниками, а также юридическими лицами, срок регистрации которых на дату подачи заявки составляет менее двух месяцев)	на __ л.
3	Копия первого листа, копии листов с разделами 1, 2 расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (форма РСВ-1 ПФР), за последний отчетный период с отметкой Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении отчетности или копией документа, подтверждающего факт представления отчетности в Пенсионный фонд Российской Федерации, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого предприятия или индивидуального предпринимателя (не представляется индивидуальными предпринимателями, не заключавшими в указанный период трудовых договоров с работниками)	на __ л.
4	Субъекты малого предпринимательства, не заключавшие в отчетный период трудовых договоров с работниками, представляют информацию (в свободной форме) об отсутствии указанных договоров, заверенную печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого предприятия или индивидуального предпринимателя	на __ л.
5	Бизнес-план реализуемого проекта по созданию (развитию) собственного бизнеса, разработанный в соответствии с методическими рекомендациями, заверенный печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого предприятия или индивидуального предпринимателя	на __ л.
6	Копия(-и) платежного(-ых) документа(-ов), подтверждающего(-их) затраты субъекта малого предпринимательства на долевое финансирование бизнес-плана, со всеми приложениями, являющимися основанием произведенного платежа (договоры, счета, сметы), а также копия(-и) документа(-ов), подтверждающего(-их) факт получения оплаченных товаров, выполнения работ, оказания услуг (товарные накладные, акты приема-передачи, счета-фактуры, свидетельства о праве собственности и др.), заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого предприятия или индивидуального предпринимателя	на __ л.
7	Копия документа, подтверждающего факт прохождения претендентом (индивидуальным предпринимателем или учредителем(ями) (участниками) юридического лица) краткосрочного обучения по одному из следующих направлений: - основы ведения бизнеса, менеджмента; - экономика, управление, право; - предпринимательская деятельность, или копия диплома претендента (индивидуального предпринимателя или учредителя(-ей) (участников) юридического лица) о высшем юридическом и (или) экономическом образовании (о профессиональной переподготовке по юридической или экономической специальности), заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого предприятия или индивидуального предпринимателя	на __ л.
8	Копия отчета о финансовых результатах за предшествующий календарный год с отметкой налогового органа или копией документа, подтверждающего факт представления указанных сведений в налоговый орган, заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого предприятия или индивидуального предпринимателя (представляется субъектами малого предпринимательства, зарегистрированными в 2015 календарном году)	на __ л.

Руководитель малого предприятия (иное уполномоченное лицо) (Индивидуальный предприниматель)
	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" ___________ 20___ г.