Приложение 1. Форма заявления-анкеты заявление о включении в члены общественного совета

Приложение 1
к положению
об Общественном совете
муниципального образования
Ясногорский район

_________________________________

(наименование органа местного

_________________________________

самоуправления Тульской области)

от_______________________________

(ФИО)

Форма заявления-анкеты
заявление о включении в члены общественного совета
____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

наименование органа местного самоуправления Тульской области)

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу включить меня в состав общественного совета

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа местного самоуправления Тульской области)

1	Должность
2	Дата рождения
3	Место жительства
4	Контактный телефон
5	E-mail (при наличии)
6	Уровень образования, наименование учебного заведения
7	Наличие ученого звания, ученой степени
8	Трудовая деятельность за последние 5 лет
9	Общественная деятельность
10	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости
11	Дополнительная информация

В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену Общественного совета муниципального образования Ясногорский район и выражаю свое согласие войти в состав Общественного совета.

К заявлению прилагаю:

копия паспорта;

фото 3х4;

согласие на обработку персональных данных;

протокол общественной (или некоммерческой организации) о выдвижении кандидата в члены Общественного совета (при наличии).

"____" ________ 201_____г.	____________________________/	____________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)