Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
муниципального образования
Узловский район от
от 27.12.2016 N 1542

Приложение N 2
к Порядку
сопровождения
инвестиционных проектов по принципу
"одного окна", реализуемых и (или)
планируемых к реализации на территории
муниципального образования
Узловский район

Заявка
о намерении реализации инвестиционного проекта

N строки	Наименование раздела (подраздела) заявки	Информация раздела заявки
1	2	3
1.	Сведения об инициаторе(-ах) инвестиционного проекта
2.	Полное наименование инициатора инвестиционного проекта
3.	Краткое наименование инициатора инвестиционного проекта
4.	Организационно-правовая форма инициатора инвестиционного проекта
5.	Юридический адрес инициатора инвестиционного проекта
6.	Фактический адрес инициатора инвестиционного проекта
7.	Руководитель инициатора инвестиционного проекта (фамилия, имя, отчество (при наличии))
8.	Собственники инициатора инвестиционного проекта (юридические (или) физические лица)
9.	Вид экономической деятельности в соответствии с ОКВЭД
10.	Контактные данные:
11.	фамилия, имя, отчество
12.	телефон
13.	адрес электронной почты
14.	Сведения об инвестиционном проекте
15.	Наименование инвестиционного проекта
16.	Сроки реализации инвестиционного проекта
17.	Сроки окупаемости инвестиционного проекта
18.	Место реализации инвестиционного проекта
19.	Стоимость реализации инвестиционного проекта с указанием источников
20.	Создание новых рабочих мест, чел.
21.	Этап реализации инвестиционного проекта на момент подачи заявки	прединвестиционный инвестиционный эксплуатационный
22.	Сведения о задачах в рамках реализации инвестиционного проекта
23.	Перечень основных вопросов, требующих решения, с предполагаемыми сроками реализации	перечень вопросов	сроки реализации
24.	Предполагаемый состав участников сопровождения инвестиционного проекта из числа администраций муниципального образования Узловский район, организаций (исполнительных органов государственной власти Тульской области, территориальных органов федеральных органов исполнительной власти - при необходимости)	Администрация муниципального образования Узловский район, организации (исполнительные органы государственной власти Тульской области, территориальные органы федеральных органов исполнительной власти (при необходимости))
25.	Инвестиционный проект	инвестиционный проект в электронном виде

26. Инвестор подтверждает:

вся информация, содержащаяся в обращении и прилагаемых к нему документах, является достоверной;

инициатор инвестиционного проекта (инвестор) не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства, а также не ограничен иным образом в соответствии с законодательством;

инициатор инвестиционного проекта (инвестор) не возражает против доступа к указанной в обращении информации всех лиц, участвующих в экспертизе и оценке обращения и приложенных к нему документов, в том числе бизнес-плана.

27. Подписанием настоящего обращения инициатор инвестиционного проекта (инвестор) выражает свое согласие на обработку, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение администрацией муниципального образования Узловский район данных проекта, а также размещение данной информации в сети Интернет на официальном сайте муниципального образования Узловский район и иных сайтах для продвижения инвестиционного проекта.

дата, подпись, расшифровка подписи

должность подписавшего лица