Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 11
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
выплаты на каждого ребенка до
достижения им возраста 3 лет гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"
Штамп управления социальной защиты населения |
Адрес организации (работодателя) |
Запрос сведений,
подтверждающих трудовые отношения,
а также адрес места нахождения организации (рабочего места)
для предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка
до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения (дд.мм.гггг) |
|
СНИЛС (без разделителей) |
|
Паспорт: серия (без разделителей) |
|
Паспорт: серия (без разделителей) |
|
Паспорт: дата выдачи (дд.мм.гггг) |
|
В соответствии с пунктами 12 и 13 постановления Правительства Российской Федерации от 28 июня 2016 года N 588 "Об утверждении Правил предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации" прошу предоставить сведения, подтверждающие трудовые отношения, а также адрес места нахождения организации. |
Руководитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
(подпись) |
Место печати
Штамп организации (работодателя) |
В управление социальной защиты населения |
Сведения, подтверждающие трудовые отношения,
а также адрес места нахождения организации (рабочего места)
Фамилия |
|
||
Имя |
|
||
Отчество |
|
||
Дата рождения (дд.мм.гггг) |
|
||
СНИЛС (без разделителей) |
|
||
|
|
||
Паспорт: серия (без разделителей) |
|
||
Паспорт: серия (без разделителей) |
|
||
Паспорт: дата выдачи (дд.мм.гггг) |
|
||
Состоит в трудовых отношениях с |
|
||
|
(наименование организации, дата принятия на работу) |
||
адрес организации (рабочего места): |
|
Руководитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
(подпись) |
Место печати
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.