Приложение 1. Форма заявления-анкеты кандидата в члены общественного совета муниципального образования город Тула

Приложение 1
к Положению
"Об общественном совете
муниципального образования город Тула"

_________________________________

(наименование органа, в который

_________________________________

направляется заявка кандидата)

от _______________________________

(Ф.И.О.)

Форма заявления-анкеты
кандидата в члены общественного совета
муниципального образования город Тула

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество)

прошу включить меня в состав общественного совета муниципального образования город Тула

1	Место работы и должность
2	Дата рождения
3	Место жительства
4	Контактный телефон
5	E-mail
6	Образование, наименование учебного заведения и дата его окончания
7	Наличие ученого звания, ученой степени
8	Трудовая деятельность за последние 5 лет
9	Общественная деятельность, принадлежность к общественным объединениям, негосударственным некоммерческим или иным организациям
10	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости
11	Дополнительная информация

В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену общественного совета муниципального город Тула, и выражаю свое согласие войти в состав общественного совета.

К заявлению прилагаю:

копию паспорта;

фото 3 x 4;

согласие на обработку персональных данных;

протокол о выдвижении кандидата в члены общественного совета

____________________________________________________________________ ______________,

(наименование организации, выдвинувшей кандидата)

содержащего предложение о выдвижении кандидата в члены общественного совета.

	"____" ________ 20___ г.		/
		(подпись)		(расшифровка подписи)