Приложение N 1. Заявление-анкета о включении в члены Общественного совета

Приложение N 1
к Положению
об Общественном совете
муниципального образования
Арсеньевский район

от___________________________

_______________________________

(ФИО)

Форма заявления-анкеты

Заявление
о включении в члены Общественного совета
муниципального образования Арсеньевский район

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу включить меня в состав Общественного совета муниципального образования Арсеньевский район

1	Должность
2	Дата рождения
3	Место жительства
4	Контактный телефон
5	E-mail (при наличии)
6	Уровень образования, наименование учебного заведения
7	Наличие ученого звания, ученой степени
8	Трудовая деятельность за последние 5 лет
9	Общественная деятельность
10	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости
11	Дополнительная информация

В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену Общественного совета муниципального образования Арсеньевский район и выражаю свое согласие войти в состав Общественного совета.

К заявлению прилагаю:

копия паспорта;

фото 3х4;

согласие на обработку персональных данных;

протокол о выдвижении кандидата в члены Общественного совет _________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(наименование должности руководителя организации)

содержащего предложение о выдвижении кандидата в члены Общественного совета (при наличии).

"____" ________ 201_____г.	_________________	/	_____________________
	(подпись)			(расшифровка подписи)