Приложение N 3. Заявление о продлении разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
при осуществлении строительства,
реконструкции объектов капитального
строительства, расположенных на территории
муниципального образования Куркинский район"

В Администрацию

муниципального образования

Куркинский район

(наименование органа местного

самоуправления)

Сведения о заявителе (застройщике):

________________________________________

________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

__________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

__________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________

ИНН ______________________________________

Контактная информация:

Телефон: __________________________________

Эл. почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

___________________________________________

___________________________________________

Почтовый адрес: ____________________________

___________________________________________

Заявление
о продлении разрешения на строительство

от "___" ____________ 20__ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса РФ прошу продлить разрешение

N

выданное

г.

(номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение) на строительство (реконструкцию) в полном объеме (по отдельным этапам) (ненужное зачеркнуть):

наименование объекта (в соответствии с разрешением):
наименование этапа (в соответствии с разрешением):
площадь объекта:
на земельном участке по адресу:
кадастровый номер земельного участка:

сроком на

месяца(ев)

(в соответствии с ПОС)

При этом сообщаю:

Градостроительный план земельного участка(проект планировки территории и проект межевания территории):

N				утвержденный						г.
(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)

Право на пользование землей закреплено

N

от			г.

(наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды, свидетельство о государственной регистрации права и другие), его номер и дата)

Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта капитального строительства

(шифр, дата составления)

Документы, подтверждающие начало строительства, реконструкции объекта капитального строительства

(наименование, дата и номер документа (акты, справки, свидетельства и др.)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию

(наименование муниципального образования Тульской области)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

Приложение:

Застройщик

(наименование, должность юридического лица)

	/
(подпись)		(Ф.И.О.)

(место печати)