Приложение N 2. Заявка о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2017 год" дворовой территории муниципального образования город Новомосковск, подлежащей благоустройству

Приложение N 2
к Порядку
рассмотрения предложений по включению
в муниципальную программу "Формирование
современной городской среды на на 2017 год"
дворовых и общегородских территорий
муниципального образования город Новомосковск,
подлежащих благоустройству

В администрацию

муниципального образования

город Новомосковск

______________________________________

(указывается полностью фамилия, имя, отчество представителя)

______________________________________

______________________________________

Проживающего (ей) по адресу:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Номер контактного телефона: ______________

Заявка
о включении в муниципальную программу
"Формирование современной городской среды на 2017 год"
дворовой территории муниципального образования
город Новомосковск, подлежащей благоустройству

Прошу включить с целью благоустройства, дворовую территорию многоквартирного жилого дома
по адресу:

(указать адрес многоквартирного дома)

в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2017 год" муниципального образования город Новомосковск.

Приложение:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений ____ штук, на _____ листах.

2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии) на _____листах.

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии) на ______ листах..

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства дворовых территорий (при наличии) ________ штук.

5. Иные документы, позволяющие наиболее полно описать проект (по желанию)

(указывается перечень документов и количество листов)

6. справка от управляющей компании (товарищества собственников жилья, жилищного или иного специализированного потребительского кооператива) о финансовой дисциплине собственников помещений в многоквартирном доме (процент суммарной оплаты содержания жилья и коммунальных ресурсов за 2016 год), на ___ листах;

7. Опись документов.

Я,

(Ф.И.О. Представителя)

(адрес места жительства Представителя)

(паспортные данные Представителя)

(контактный телефон Представителя)

(подпись Представителя)		(дата)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения Проекта на включение дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2017 год" в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи Проекта на включение дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2017 год" до моего письменного отзыва данного согласия.

(личная подпись)		(расшифровка)						(дата)

Представитель
	(подпись)		(фамилия и инициалы)