Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес: _____________________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

____________________________________________________________________ _______

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________ _______

собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников

____________________________________________________________________ _______

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

____________________________________________________________________ _______

интересы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, электронный адрес; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ _______

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________ _______

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ _______

Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прошу разрешить ___________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и

_____________________________________________ жилого помещения, занимаемого на

перепланировку - нужное указать)

основании _________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

____________________________________________________________________ _______

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

____________________________________________________________________ _______

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 201__ г.

по "___" ____________ 201__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ по __________

часов в ________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ______________ 200__ г. N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <1>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переустраиваемое

____________________________________________________________________ _______

и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

нотариально заверенная копия)

______________________________ на _____________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _________________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _______________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <2>:

	"___" _______________ 201__ г.
	(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
	"___" _______________ 201__ г.
	(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
	"___" _______________ 201__ г.
	(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
	"___" _______________ 201__ г.
	(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

* Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа

(нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,

данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа

(нужное подчеркнуть).

* Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа

(нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа

(нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

___________/_________

М.П. (подпись)

____ ______/____________

(дата) (подпись заявителя)

--------------------------------

<1> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

<2> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

	Документы представлены на приеме		"___" ______________ 201__ г.
	Входящий номер регистрации заявления		__________________________
	Выдана расписка в получении документов		"___" ______________ 201__ г.
			N ________________________
	Расписку получил		"___" ______________ 201__ г.
			__________________________ (подпись заявителя)
	____________________________ (должность,
	____________________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)
			(подпись)