Приложение 1. Форма заявления о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

Форма
заявления о выдаче выписки
из похозяйственной книги

В администрацию муниципального

образования Веневский район

__________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________

почтовый адрес ___________________

__________________________________

адрес e-mail (при наличии) _______

__________________________________

контактный телефон _______________

Заявление

Прошу Вас предоставить выписку из похозяйственной книги о

____________________________________________________________________ _____

(указывается перечень сведений)

по адресу _______________________________________________________________

______________________________ по состоянию на ___________________________.

	(дата)		(подпись)