Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде субсидирования части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий, строений и сооружений либо приобретение оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг) (за счет средств, поступивших из федерального бюджета)

Приложение N 1
к Порядку
конкурсного отбора субъектов малого и
среднего предпринимательства, которым оказывается
финансовая поддержка в виде субсидирования части
затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам,
привлеченным в российских кредитных организациях
на строительство (реконструкцию) для собственных
нужд производственных зданий, строений и
сооружений либо приобретение оборудования в целях
создания и (или) развития либо модернизации
производства товаров (работ, услуг) (за счет средств,
поступивших из федерального бюджета)

Регистрационный N ___________ от "___"________________20___г. ____________ ч. ___________ мин.		В конкурсную комиссию по предоставлению средств, поступивших из федерального бюджета, для оказания субъектам малого и среднего предпринимательства финансовой поддержки в виде субсидирования части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий, строений и сооружений либо приобретение оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг)
Зарегистрировано:
____________________________ подпись /___________________________/ расшифровка подписи

____________________________________________________________________ _______

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства - для

юридических лиц; фамилия, имя, отчество - для индивидуальных

предпринимателей

____________________________________________________________________ _______

почтовый индекс, адрес (место нахождения) - для юридических лиц

____________________________________________________________________ _______

почтовый индекс, адрес (место жительства) - для индивидуальных

предпринимателей

____________________________________________________________________ _______

адрес фактического осуществления деятельности

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя) __________________

ИНН _________________________________ КПП _________________________________

телефон _____________________________ e-mail ______________________________

банковские реквизиты:

р/с _________________________________ в ___________________________________

к/с__________________________________ БИК _________________________________

Заявление
об участии в конкурсном отборе субъектов малого и
среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая
поддержка в виде субсидирования части затрат, связанных с уплатой
процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях
на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных
зданий, строений и сооружений либо приобретение оборудования в целях
создания и (или) развития либо модернизации производства товаров
(работ, услуг) (за счет средств, поступивших из федерального бюджета)

Прошу Вас предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий, строений и сооружений либо приобретение оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг), в размере

_____________________________ (__________________________________________) рублей.

(сумма цифрами)

(сумма прописью)

Данные для осуществления оценки заявки:

Наименование	Значение
Вид деятельности субъекта малого (среднего) предпринимательства, для осуществления которого привлечены кредитные средства (ОКВЭД, расшифровка)
Численность работников на 01.01.2016
Численность работников на дату подачи заявки, чел.
Среднемесячная заработная плата на 1 работника на 1-е число месяца, в котором подана заявка, руб.
Бюджетная эффективность субсидии (соотношение объема налоговых платежей, уплаченных за год, предшествующий подаче заявки (для субъектов малого (среднего) предпринимательства, зарегистрированных в текущем году, - за последний отчетный период текущего года) (без учета налога на добавленную стоимость), к размеру запрашиваемой субсидии), %

Расчет размера субсидии:

Сумма затрат по уплате процентов по кредиту банка за период с "___" __________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г., руб. (Ку)	Формула расчета (Ку x 3/4 Кс / П)	Сумма субсидии к выплате, руб. (но не более 70% от затрат по уплате процентов по кредиту)

Ключевая ставка ЦБ РФ на дату подачи заявки, % (Кс) _______________________

Процентная ставка по кредиту, % (П) _______________________________________

(в соответствии с кредитным договором)

Кредитный договор (соглашение) от __________________________ 20____ N _____

дата месяц год номер

Наименование кредитной организации: _______________________________________

Период действия кредитного договора (соглашения) с ______________ 20 ___ г.

____________________________________________________________________ _______

дата месяц год

по _____________________________ 20___ г. _________________________________

дата месяц год

Подтверждение соответствия условиям конкурсного отбора:

Общая сумма процентов по кредиту, руб. (в соответствии с графиком платежей)	Уплаченная сумма процентов по кредиту, руб.	Процент уплаченной суммы процентов (<= 10%)
(Кобщ)	(Ку)	(Ку x 100 / Кобщ)

Сведения о деятельности субъекта малого (среднего) предпринимательства

1	Руководитель (Ф.И.О., должность, телефон рабочий, сотовый)
2	Контактное лицо, ответственное за подготовку заявки (Ф.И.О., должность, телефон рабочий, сотовый)
3	Вид деятельности, с которым связаны предоставленные к субсидированию затраты
4	Применяемый режим налогообложения
5	Объем налогов и иных обязательных платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации за последний отчетный период (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
6	Период, в течение которого планируется перечислить в консолидированный бюджет Тульской области налоговые платежи, равные по сумме предоставляемой субсидии
7	Цель кредита
8	Целевое назначение субсидии, в том числе:
	- планируется создание новых рабочих мест до конца текущего года, ед.
	- приобретение нового оборудования, модернизация
	- др. цели (описать)
9	Общая сумма кредита, тыс. руб.
10	Общая сумма процентов по кредиту, тыс. руб.
11	Срок, на который заключен кредитный договор (соглашение), мес.
12	Объем привлеченных заемных (кредитных) средств, используемых на цели, предусмотренные п. 6 настоящего Порядка, тыс. руб.
13	Объем собственных средств, используемых на цели, предусмотренные п. 6 настоящего Порядка, тыс. руб., в т.ч. в разбивке (собственные, заемные, кредитные, привлеченные, иные)

Показатели социально-экономического эффекта деятельности на 2016 год и прогнозный период с ____________ 2017 г. по ___________ 2018 г.

Наименование показателей	2015 год (факт)	План		Прогноз
		2016 г.		2017 г.		2018 г.
		полугодие
		1	2	1	2	1	2
Основные показатели
Средний уровень заработной платы, руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей и взносов, уплаченных в бюджеты всех уровней, в том числе налоги в местный бюджет (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
Создано рабочих мест, ед.
Сохранено рабочих мест, ед.

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что

____________________________________________________________________ _______

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства - для

юридических лиц; фамилия, имя, отчество - для индивидуальных предпринимателей

- зарегистрирован в налоговом органе на территории Тульской области;

- осуществляет деятельность на территории Тульской области;

- не имеет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня;

- имеет уровень минимальной заработной платы не ниже уровня, установленного Региональным соглашением о минимальной заработной плате в Тульской области;

- присоединился к областному трехстороннему соглашению между правительством Тульской области, Тульской Федерацией профсоюзов и Тульским областным союзом работодателей;

- не находится в стадии ликвидации или реорганизации, в отношении субъекта малого (среднего) предпринимательства не введена ни одна из процедур, применяемых в деле о банкротстве;

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции, не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса, не является нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- ранее в отношении субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) и сроки ее оказания не истекли;

- с даты признания субъекта малого и среднего предпринимательства допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло не менее чем три года;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- на 1-е число месяца, в котором подана заявка, отсутствует задолженность по выплате заработной платы;

- на 1-е число месяца, в котором подана заявка, отсутствует задолженность по обязательным платежам в ПФ РФ, ФСС РФ.

Вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Я уведомлен о том, что неявка для подписания договора о субсидировании части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий и сооружений либо приобретение оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг), в течение 10 рабочих дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки по любым, в том числе не зависящим от меня, причинам означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.

Приложение:

1	Оригинал или копия документа, подтверждающего полномочия лица, наделенного правом подписи, заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на ____ л.
2	Копия сведений о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год (форма по КНД 1110018) (для субъектов малого (среднего) предпринимательства, зарегистрированных в текущем году, - на последнюю отчетную дату) с отметкой налогового органа или копией документа, подтверждающего факт представления указанных сведений в налоговый орган, заверенная(ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (не представляется индивидуальными предпринимателями, не заключавшими в указанный период трудовых договоров с работниками)	на ____ л.
3	Копия первого листа, копии листов с разделами 1, 2 расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (форма РСВ-1 ПФР), за последний отчетный период с отметкой Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении отчетности или копией документа, подтверждающего факт представления отчетности в Пенсионный фонд Российской Федерации, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (не представляется индивидуальными предпринимателями, не заключавшими в указанный период трудовых договоров с работниками)	на ____ л.
4	Индивидуальные предприниматели, не заключавшие в отчетный период трудовых договоров с работниками, представляют информацию (в свободной форме) об отсутствии указанных договоров, заверенную печатью (при наличии) и подписью индивидуального предпринимателя	на ____ л.
5	Копия(и) кредитного договора, и (или) кредитного соглашения, и (или) договора об открытии кредитной линии (далее - кредитный договор), дополнительных соглашений к кредитному договору, заверенная(ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на ____ л.
6	Копия(и) графика погашения кредита и уплаты процентов с учетом всех внесенных в него изменений, заверенная(ые) уполномоченным лицом кредитной организации	на ____ л.
7	Выписка из ссудного счета по состоянию на дату подачи заявки, заверенная уполномоченным лицом кредитной организации	на ____ л.
8	Копия документа, подтверждающего получение кредита заявителем, с указанием даты получения кредита, заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на ____ л.
9	Копии документов, подтверждающих строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий, строений, сооружений в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг) (договоров, платежных документов, смет, актов приемки выполненных работ, товарных накладных, счетов-фактур, актов ввода в эксплуатацию, технической документации объектов основных средств и т.п.), заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на ____ л.
10	Копии документов, подтверждающих приобретение оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг) (договоров, платежных документов, товарных накладных, счетов-фактур, актов приемки-передачи оборудования, технической документации объектов основных средств, бухгалтерских документов, подтверждающих постановку на баланс приобретенного оборудования (копия инвентарной карточки учета объекта основных средств (унифицированная форма N ОС-6) и (или) инвентарной карточки группового учета объектов основных средств (унифицированная форма N ОС-6а) и т.п.)), заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на ____ л.
11	Копии платежных документов, подтверждающих осуществление расходов по уплате субъектом малого (среднего) предпринимательства процентов по кредиту, в том числе платежные поручения, инкассовые поручения, платежные требования, платежные ордера, в размере не менее 10 процентов от всей суммы процентов по кредиту, заверенные уполномоченным лицом кредитной организации	на ____ л.
12	Справка об отсутствии просроченной задолженности по кредиту по состоянию на дату подачи заявки, заверенная уполномоченным лицом кредитной организации	на ____ л.
13	Заявление о соответствии вновь созданного юридического лица и вновь зарегистрированного индивидуального предпринимателя условиям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства	на ____ л.

	Руководитель малого (среднего) предприятия (иное уполномоченное лицо) (Индивидуальный предприниматель)	____________________ (подпись)	_______________ (ФИО)
	М.П.	"___" ____________ 20__ г.