Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению путёвки в детский оздоровительный лагерь санаторного типа

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление путёвки в детский
оздоровительный лагерь санаторного типа"

Руководителю ______________________________

___________________________________________

___________________________________________

от _________________________________________

___________________________________________

проживающего (ей) по адресу _________________

___________________________________________

паспорт серия ___________ номер _____________

кем выдан __________________________________

дата выдачи ________________________________

контактный телефон _________________________

место работы _______________________________

заявление
о предоставлении государственной услуги по предоставлению
путёвки в детский оздоровительный лагерь санаторного типа

Прошу выделить путевку в санаторный оздоровительный лагерь __________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование санаторно-оздоровительного лагеря)

____________________________________________________________________ ______________

смена

____________________________________________________________________ _____________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

проживающего по адресу ____________________________________________________________

Претендую на льготу в предоставлении путевки ________ (да/нет) в соответствии с ФЗ ________.

Наличие социальной категории _________________ (да/нет, если да, какая).

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение фамилии, достижение ребенком совершеннолетия и др.).

О принятом решении по данному заявлению прошу проинформировать меня __________________________________________ (по эл. почте, телефону, посредством почтовой связи).

	(дата)			(подпись заявителя)

"При получении результата государственной услуги я обязуюсь представить оригиналы документов, в том числе подтверждающих право на льготу".

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________________/___________________

(подпись заявителя)