Приложение N 1. Акт обследования условий проживания инвалида

Приложение N 1
к порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации за счет
средств бюджета Тульской области

Акт
обследования условий проживания инвалида

Комиссией в составе

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(указать Ф.И.О. и должность членов комиссии)

Провели обследование условий проживания

Инвалида __ группы вследствие ____________________________________________________

(указывается причина инвалидности*)

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. инвалида полностью)

проживающего по адресу: почтовый индекс __________ населенный пункт (г., пгт., дер., село)

________________ , ул. _______________________ , д. ___, кор. ____, кв. ___, район ________,

Тульская область

Обследование условий проживания выявили следующее:

Инвалид проживает на ___ этаже ________ этажного дома, (с лифтовым оборудованием, без лифтового оборудования').

(не нужное зачеркнуть)

Инвалид занимает отдельную комнату ДА/НЕТ

(не нужное зачеркнуть)

Квартира (в собственности, проживают по договору социального найма)

(не нужное зачеркнуть)

Количество комнат _____. Общая площадь _____ кв.м. Жилая площадь _____ кв.м.

Санузел (совместный, раздельный), площадь ванной комнаты кв.м., ширина

(не нужное зачеркнуть)

дверного проема ванной комнаты _____ см., площадь туалета _____ кв.м., ширина дверного проема туалета _____ см. Наличие физических барьеров

Ширина межкомнатных дверных проемов см.

Подъезд (обследуется при наличии в ИПР рекомендаций об обеспечении лестничным подъемником)'.

ширина лестничных пролетов _____ см., длина межлестничной площадки _____ см., ширина межлестничной площадки _____см., высота ступеней _____см.

Частный дом _____ этажный. Общая площадь _____ кв.м. Жилая площадь _____ кв.м.

Количество комнат _____.

Инвалид занимает отдельную комнату ДА/НЕТ

(не нужное зачеркнуть)

Наличие удобств в доме: водопровод, газ, отопление, канализация, ванна, теплый туалет и др.

(не нужное зачеркнуть)

Санузел (совместный, раздельный), площадь ванной комнаты _____ кв.м., ширина

(не нужное зачеркнуть)

дверного проема ванной комнаты _____ см., площадь туалета _____ кв.м., ширина дверного проема туалета _____ см. Наличие физических барьеров

Ширина межкомнатных дверных проемов _____ см.

Заключение комиссии:

В жилом помещении имеются условия для использования технического средства реабилитации:

1) указанного в пункте 8 Перечня (Подъемное устройство для ванной комнаты (складное малогабаритное) ДА/НЕТ

2) указанного в пункте 9 Перечня (Подъемник передвижной для ванной комнаты (с гидравлическим или электрическим приводом) по итогам, обследования указывается также тип необходимого привода гидравлический или электрический. ДА/НЕТ

(не нужное зачеркнуть)

3) указанного в пункте 22 Перечня (медицинская кровать с червячным приводом) ДА/НЕТ

4) указанного в пункте 23 Перечня (Вертикализатор) ДА/НЕТ

5) указанного в пункте 26 Перечня (Лестничный электрический подъемник (ступенькоход) ДА/НЕТ

	Подписи членов комиссии:
		/		/
		/		/
		/		/