Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов по приобретению технических средств реабилитации

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2018 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 8 декабря 2017 г. N 577-осн, Министерства здравоохранения Тульской области от 8 декабря 2017 г. N 1368-осн, Федерального казенного учреждения "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Тульской области" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 8 декабря 2017 г. N 454-осн

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
выплаты компенсации
за самостоятельно приобретенные
технические средства реабилитации
за счет средств бюджета
Тульской области
(с изменениями от 8 декабря 2017 г.)

Директору государственного учреждения

Тульской области "Управление социальной

защиты населения Тульской области"

_______________________________________

от ___________________________________,

проживающего по адресу: _______________

_______________________________________

Паспорт _______________________________

_______________________________________

_______________________________________

СНИЛС _________________________________

Телефон _______________________________

Заявление

Прошу произвести компенсацию за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации

____________________________________________________________________ _______

(наименование технического средства реабилитации)

в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _______ от "___" __________ 20___ года.

________________	______________
(подпись)	(дата)