Приложение N 2 . Доверенность на получение ТСР

Приложение N 2
к порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации за счет
средств бюджета Тульской области

Руководителю Организации

___________________________

(указать название организации)

___________________________

___________________________

(Ф.И.О. инвалида)

Инвалида ____группы,

Проживающий(ая) по адресу:

___________________________

___________________________

(контактный телефон)

Доверенность

Я ______________________________________________________, _____________ года рождения

(Ф.И.О. инвалида)

(Паспорт: серия _____ N _____ , выданный "___" _________ 20 ___ года,

____________________________________________________________________ ____________),

(орган, выдавший паспорт)

прошу выдать мне в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида

____________________________________________________________________ _____________

(наименование изделия)

через _______________________________________________ (Паспорт: серия ___ N __________

(Ф.И.О. лица, получающего изделия)

выдан "___" _________ 20 ___ года, ____________________________________________________

(орган, выдавший паспорт)

	Дата	Подпись инвалида

	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Подпись доверенного лица _____ удостоверяю.